Tratamiento

La gran mayoría de los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria.

En pacientes con bulimia nerviosa, el tratamiento psicológico y los antidepresivos no difieren en las tasas de remisión, pero las tasas de abandono son menores con el tratamiento psicológico. La combinación de antidepresivos y tratamiento psicológico es la mejor para aumentar la remisión (1).

NICE sugiere

• intervenciones psicológicas para la bulimia nerviosa
  • como posible primer paso, se debería animar a los pacientes con bulimia nerviosa a seguir un programa de autoayuda basado en la evidencia
    • los profesionales sanitarios deberían considerar la posibilidad de animar y apoyar directamente a los pacientes que siguen un programa de autoayuda basado en la evidencia, ya que esto puede mejorar los resultados. Este tratamiento puede ser suficiente para un subgrupo limitado de pacientes.
  • debe considerarse la autoayuda guiada centrada en la bulimia nerviosa para adultos con bulimia nerviosa (2):
    • los programas de autoayuda guiada centrados en la bulimia nerviosa para adultos con bulimia nerviosa deben: utilizar materiales de autoayuda cognitivo-conductual para trastornos de la conducta alimentaria complementar el programa de autoayuda con sesiones breves de apoyo (por ejemplo, de 4 a 9 sesiones de 20 minutos cada una a lo largo de 16 semanas, con una frecuencia semanal al principio)
    • si la autoayuda guiada centrada en la bulimia nerviosa resulta inaceptable, contraindicada o ineficaz tras 4 semanas de tratamiento, considerar la terapia cognitivo-conductual individual centrada en los trastornos de la conducta alimentaria (TCC-ED)
    • explicar a todas las personas con bulimia nerviosa que los tratamientos psicológicos tienen un efecto limitado sobre el peso corporal (2)
      
• intervenciones farmacológicas para la bulimia nerviosa
  • no ofrecer medicación como único tratamiento para el trastorno por atracón (2)
  • el comité del NICE (2) destacó que existen riesgos asociados a la prescripción de medicación a personas con bulimia nerviosa y comorbilidad debido a posibles problemas físicos
    • en función de la gravedad y la duración del trastorno alimentario, también pueden presentar problemas cardiovasculares y renales, alteraciones gastrointestinales, anomalías de líquidos y electrolitos y anomalías dentales. Por este motivo, el comité quiso hacer hincapié en que se debe tener precaución a la hora de prescribir o suspender antidepresivos como los ISRS
    • los fármacos antidepresivos pueden reducir la frecuencia de los atracones y las purgas, pero se desconocen los efectos a largo plazo. Cualquier efecto beneficioso se manifestará rápidamente. Sin embargo, la prescripción de un antidepresivo sólo debe formar parte de una estrategia de tratamiento multifacética y sólo debe emplearse teniendo en cuenta las precauciones detalladas anteriormente.
      • los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (concretamente la fluoxetina) son los fármacos de primera elección para el tratamiento de la bulimia nerviosa en términos de aceptabilidad, tolerabilidad y reducción de los síntomas (2,3)
        • adultos y ancianos: Se recomienda una dosis de 60 mg/día. No se ha demostrado eficacia a largo plazo (más de 3 meses) en la bulimia nerviosa (3)
• tratamiento de los aspectos físicos de la bulimia nerviosa
  • los pacientes con bulimia nerviosa que vomitan con frecuencia o toman grandes cantidades de laxantes (especialmente si también tienen bajo peso) deben someterse a una evaluación del equilibrio de líquidos y electrolitos
  • cuando se detectan alteraciones electrolíticas, suele bastar con centrarse en eliminar la conducta responsable. En la pequeña proporción de casos en que es necesario administrar suplementos para restablecer el equilibrio electrolítico, se recomienda la administración oral en lugar de la intravenosa, a menos que haya problemas de absorción gastrointestinal.

Si el paciente vomita, aconséjele que utilice un enjuague bucal no ácido y que evite cepillarse los dientes después de vomitar. Reducir la ingesta de alimentos ácidos puede ayudar a disminuir la acidez del medio bucal. Aconsejar a los pacientes que reduzcan gradualmente el abuso de laxantes, si lo hay. Explíqueles que los laxantes no reducen significativamente la absorción de calorías (2).

Notas (2):

• gestión del riesgo de medicación
  • cuando se prescriba medicación a personas con un trastorno alimentario y enfermedades mentales o físicas comórbidas, tener en cuenta el impacto que la malnutrición y las conductas compensatorias pueden tener sobre la eficacia de la medicación y el riesgo de efectos secundarios
  • cuando se prescriba a personas con un trastorno alimentario y una comorbilidad, evaluar cómo afectará el trastorno alimentario a la adherencia a la medicación (por ejemplo, en el caso de medicación que pueda afectar al peso corporal)
  • cuando se prescriba a personas con un trastorno alimentario, tener en cuenta los riesgos de la medicación que pueden comprometer la salud física debido a complicaciones médicas preexistentes
  • ofrecer monitorización del ECG a las personas con un trastorno alimentario que estén tomando medicación que pueda comprometer el funcionamiento cardiaco (incluida la medicación que pueda causar desequilibrio electrolítico, bradicardia por debajo de 40 latidos por minuto, hipopotasemia o un intervalo QT prolongado)
    
• Evaluación y seguimiento de la salud física para todos los trastornos alimentarios
  • evaluar el equilibrio de fluidos y electrolitos en personas con un trastorno alimentario que se cree que tienen conductas compensatorias, como vómitos, toma de laxantes o diuréticos, o carga de agua
    • evaluar si es necesaria la monitorización del ECG en personas con un trastorno alimentario, basándose en los siguientes factores de riesgo:
    • pérdida rápida de peso
    • ejercicio excesivo
    • conductas purgativas severas, como consumo de laxantes o diuréticos o vómitos
    • bradicardia
    • hipotensión
    • exceso de cafeína (incluidas las bebidas energéticas)
    • medicamentos prescritos o no prescritos
    • debilidad muscular
    • desequilibrio electrolítico
    • ritmo cardiaco anormal previo.

Referencia:

1. Baccaltchuk J et al (2001). Antidepresivos versus tratamientos psicológicos y su combinación para la bulimia nerviosa. Cochrane Database Syst Rev, CD003385 (última versión 13 de agosto de 2001.
2. NICE (mayo de 2017). Trastornos de la conducta alimentaria: reconocimiento y tratamiento.
3. EMC. SPC - fluoxetina (consultado el 01/10/23)