Comparación de antipsicóticos típicos (primera generación) y atípicos (segunda generación)

• el término atípico se aplica a los antipsicóticos que no causan efectos extrapiramidales, o los que causan son mínimos, en modelos animales o cuando se administran en dosis terapéuticas a seres humanos.
• la distinción de los atípicos (también conocidos como antipsicóticos de segunda generación) de los antipsicóticos tradicionales no es, sin embargo, absoluta.
  • varias acciones farmacológicas diferentes pueden ser importantes para determinar las características "atípicas", y los antipsicóticos atípicos difieren entre sí significativamente en sus efectos farmacodinámicos y no deseados (1)
• en el Reino Unido se dispone de varios agentes antipsicóticos atípicos:
  • amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol y zotepina
  • el uso de clozapina está restringido a pacientes con esquizofrenia resistentes o intolerantes a otros tratamientos antipsicóticos, debido al riesgo de agranulocitosis, que se produce en el 0,7-0,8% de los pacientes durante el primer año de tratamiento con el fármaco
  • el sertindol sólo está disponible, directamente del fabricante, para determinados pacientes en estudios clínicos que no toleran otros antipsicóticos, porque puede causar una prolongación significativa del intervalo QTC en el ECG, una anomalía asociada a arritmias potencialmente mortales.

Elección del fármaco antipsicótico atípico (1):

• un fármaco "ahorrador de prolactina", como la quetiapina, la olanzapina o el aripiprazol, puede ayudar a evitar los síntomas debidos a la hiperprolactinemia
• en situaciones en las que debe evitarse la sedación diurna, la amisulprida y la quetiapina parecen buenas opciones
• los antipsicóticos atípicos con propiedades bloqueantes de los adrenoceptores alfa1 (por ejemplo, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol, zotepina) son menos adecuados para los pacientes de edad avanzada en los que la hipotensión postural podría ser peligrosa
• la amisulprida y la risperidona parecen ser antipsicóticos atípicos con menor tendencia a causar o agravar el aumento de peso, la intolerancia a la glucosa o la dislipidemia, en pacientes con diabetes o enfermedades cardiovasculares, o con riesgo de desarrollarlas
• debido al riesgo de ictus, se necesitan razones de peso antes de prescribir cualquier antipsicótico a pacientes de edad avanzada con factores de riesgo de eventos cerebrovasculares

Aripiprazol para el tratamiento de la esquizofrenia en personas de 15 a 17 años de edad

• El NICE afirma que "...el aripiprazol se recomienda como opción para el tratamiento de la esquizofrenia en personas de 15 a 17 años que no toleran la risperidona, o para quienes la risperidona está contraindicada, o cuya esquizofrenia no se ha controlado adecuadamente con risperidona..." (2)

Nota:

• los antipsicóticos tradicionales ("típicos", "convencionales", "de primera generación"), como la clorpromazina y el haloperidol, mejoran los síntomas psicóticos en alrededor del 75% de los pacientes con esquizofrenia aguda, pero son relativamente ineficaces para los síntomas negativos (1)
• Se cree que los antipsicóticos tradicionales actúan principalmente mediante el bloqueo de los receptores de dopamina D2 en el cerebro. También se cree que el bloqueo de los receptores D2 de la dopamina explica los efectos no deseados que a menudo socavan el cumplimiento terapéutico, en particular los efectos extrapiramidales (por ejemplo, parkinsonismo, distonía aguda, acatisia, discinesia tardía) y los síntomas de hiperprolactinemia (por ejemplo, galactorrea, amenorrea u oligomenorrea, e infertilidad femenina o masculina) (1).
• un metaanálisis que compara los antipsicóticos de primera y segunda generación (3):
  • el estudio mostró que cuatro de estos fármacos eran mejores que los antipsicóticos de primera generación en cuanto a eficacia global (cambio global de los síntomas, y síntomas positivos y negativos), con tamaños del efecto de pequeños a medianos (amisulprida -0-31 [IC 95%: -0-44 a -0-19, p<0-0001], clozapina -0-52 [-0-75 a -0-29, p<0-0001], olanzapina -0-28 [-0-38 a -0-18, p<0-0001], y risperidona -0-13 [-0-22 a -0-05, p=0-002]).
  • los antipsicóticos de segunda generación indujeron menos efectos secundarios extrapiramidales que el haloperidol (incluso a dosis bajas)
  • a excepción del aripiprazol y la ziprasidona, los antipsicóticos de segunda generación indujeron un mayor aumento de peso, en diversos grados, que el haloperidol, pero no que los fármacos de primera generación de baja potencia
  • los autores del estudio concluyeron "...Dado que los fármacos antipsicóticos de segunda generación difieren en muchas propiedades, como la eficacia, los efectos secundarios, el coste (algunos son ahora genéricos) y la farmacología (la amisulprida no es un bloqueante de los receptores de serotonina), no forman una clase homogénea, como tampoco lo son los fármacos antipsicóticos de primera generación. Una generalización inadecuada crea confusión y, en consecuencia, la clasificación podría abandonarse...".

Referencia:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(8):57-60.
2. NICE (enero de 2011). Aripiprazol para el tratamiento de la esquizofrenia en personas de 15 a 17 años.
3. Leucht S et al. Fármacos antipsicóticos de segunda generación frente a los de primera generación para la esquizofrenia: un metaanálisis.Lancet. 2009 Jan 3;373(9657):31-41.