Los puntos resumidos proceden de la directriz completa (1).
Si una persona con depresión presenta efectos secundarios al inicio del tratamiento antidepresivo, proporcione la información adecuada y considere una de las siguientes estrategiasSi una persona con depresión desarrolla efectos secundarios al principio del tratamiento antidepresivo, proporcione la información adecuada y considere una de las siguientes estrategias:
- vigilar estrechamente los síntomas cuando los efectos secundarios sean leves y aceptables para la persona o
- suspender el antidepresivo o cambiar a otro antidepresivo si la persona lo prefiere o
- en conversación con la persona, considerar un tratamiento concomitante a corto plazo con una benzodiacepina si la ansiedad, la agitación y/o el insomnio son problemáticos (excepto en personas con síntomas crónicos de ansiedad); normalmente no debería durar más de 2 semanas para prevenir el desarrollo de dependencia.
Si no hay respuesta o respuesta parcial al primer antidepresivo prescrito:
- si no se produce mejoría con el primer antidepresivo después de 2-4 semanas, compruebe que el fármaco se ha tomado según lo prescrito
- si la respuesta es nula o mínima tras 3-4 semanas de tratamiento con una dosis terapéutica de un antidepresivo, aumentar el apoyo y considerar
- aumentar la dosis de acuerdo con el resumen de las características del producto (RCP) si no hay efectos secundarios significativos o
- cambiar a otro antidepresivo si hay efectos secundarios o si la persona prefiere
- si hay cierta mejoría a las 4 semanas, continuar el tratamiento durante otras 2-4 semanas. Considerar la posibilidad de cambiar de antidepresivo si
- la respuesta sigue sin ser adecuada o
- hay efectos secundarios o
- la persona prefiere cambiar de fármaco
En caso de respuesta inadecuada al tratamiento antidepresivo
- secuenciar los tratamientos tras una respuesta inadecuada
- cambio y combinación de antidepresivos
- al revisar el tratamiento tras una respuesta inadecuada a las intervenciones farmacológicas iniciales
- comprobar el cumplimiento y los efectos secundarios del tratamiento inicial
- aumentar la frecuencia de las citas
- tener en cuenta que el uso de un único antidepresivo suele asociarse a una menor carga de efectos secundarios
- considerar la reintroducción de tratamientos que no se hayan administrado o seguido adecuadamente, incluyendo el aumento de la dosis o el cambio de antidepresivo
- al cambiar de antidepresivo, considerar:
- inicialmente, un ISRS diferente o un antidepresivo de nueva generación mejor tolerado
- posteriormente, un antidepresivo de una clase diferente que pueda tolerarse peor (como la venlafaxina, un ATC o un IMAO)
- no cambie ni empiece a tomar dosulepina
- cambiar normalmente en el plazo de 1 semana en el caso de fármacos con una semivida corta. Considerar las interacciones y tener precaución al cambiar
- de fluoxetina a otros antidepresivos
- de fluoxetina o paroxetina a un ATC, ya que ambos fármacos inhiben el metabolismo de los ATC; será necesaria una dosis inicial más baja del ATC, especialmente si se cambia de fluoxetina debido a su larga vida media
- a un nuevo antidepresivo serotoninérgico o IMAO - por el riesgo de síndrome serotoninérgico
- de un IMAO no reversible: se requiere un período de lavado de 2 semanas (no prescribir sistemáticamente otros antidepresivos durante este período)
- no combinar antidepresivos normalmente en atención primaria sin consultar a un psiquiatra consultor
- combinar y aumentar los antidepresivos
- si una persona está informada y preparada para tolerar la mayor carga de efectos secundarios, considere la posibilidad de aumentar un antidepresivo con:
- litio
- cuando prescriba litio
- controlar la función renal y tiroidea antes del tratamiento y cada 6 meses durante el tratamiento (con mayor frecuencia si hay indicios de insuficiencia renal)
- considerar la monitorización del ECG en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular
- controlar los niveles séricos de litio 1 semana después del inicio del tratamiento y cada vez que se cambie la dosis, y después cada 3 meses
- un antipsicótico como aripiprazol*, olanzapina*, quetiapina* o risperidona*.
- los nombres de los medicamentos están marcados con un asterisco si no tienen autorización de comercialización en el Reino Unido para la indicación en cuestión en el momento de la publicación (abril de 2018)
- cuando prescriba un antipsicótico, controle el peso, los niveles de lípidos y glucosa, y los efectos secundarios (por ejemplo, efectos secundarios extrapiramidales y efectos secundarios relacionados con la prolactina con risperidona)
- otro antidepresivo, como mianserina o mirtazapina
- no aumente rutinariamente un antidepresivo con:
- una benzodiacepina durante más de 2 semanas, ya que existe riesgo de dependencia
- aumentar un antidepresivo con buspirona*, carbamazepina*, lamotrigina* o valproato*, ya que no hay pruebas suficientes de su uso
- aumento de un antidepresivo con pindolol* u hormonas tiroideas*, ya que no hay pruebas consistentes de su eficacia.
Combinación de tratamiento psicológico y farmacológico
- si la depresión de una persona no ha respondido ni a las intervenciones farmacológicas ni a las psicológicas, considere la posibilidad de combinar los antidepresivos con la TCC.
Remisión a
- Si la depresión de una persona no ha respondido a varios tratamientos de aumento y combinación, considerar la derivación a un profesional o servicio especializado
El NICE (2) señaló en la directriz de 2007 que
- si se cambia de un antidepresivo a otro, los prescriptores deben ser conscientes de la necesidad de incrementos graduales y modestos de la dosis, de las interacciones entre antidepresivos y del riesgo de síndrome serotoninérgico cuando se prescriben combinaciones de antidepresivos serotoninérgicos. Las características incluyen confusión, delirio, escalofríos, sudoración, cambios en la presión arterial y mioclonías.
- antes de prescribir mirtazapinalos médicos deben tener en cuenta su propensión a causar sedación y aumento de peso
- antes de prescribir moclobemida, los médicos deben tener en cuenta la necesidad de eliminar los antidepresivos recetados anteriormente
- antes de prescribir reboxetina, los médicos deben tener en cuenta la relativa falta de datos sobre los efectos secundarios. Los pacientes que toman reboxetina deben ser controlados cuidadosamente
- antes de prescribir antidepresivos tricíclicos, Los médicos deben tener en cuenta su peor tolerabilidad en comparación con otros antidepresivos igualmente eficaces, el mayor riesgo de cardiotoxicidad y su toxicidad en caso de sobredosis.
- si se elige un tricíclico como antidepresivo, la lofepramina es una opción razonable por su relativa ausencia de cardiotoxicidad
- los pacientes que empiezan a tomar antidepresivos tricíclicos en dosis bajas y que presentan una respuesta clínica clara pueden mantenerse en esa dosis con un seguimiento cuidadoso
- si un paciente ha comenzado a tomar antidepresivos tricíclicos a dosis bajas, debe ser sometido a un seguimiento cuidadoso de los efectos secundarios y la eficacia, y la dosis debe aumentarse gradualmente si no hay eficacia ni efectos secundarios importantes
- con respecto a la venlafaxina:
- los profesionales deben tener en cuenta la mayor probabilidad de que los pacientes abandonen el tratamiento debido a los efectos secundarios, y su mayor coste, en comparación con los ISRS de igual eficacia
- los médicos deben asegurarse de que la hipertensión preexistente está controlada en consonancia con la actual directriz del NICE sobre hipertensión: no debe prescribirse venlafaxina a pacientes con hipertensión no controlada.
- En los pacientes a los que se prescriba venlafaxina, debe controlarse la tensión arterial al inicio del tratamiento y periódicamente durante el mismo, en particular durante el ajuste de la dosis. En los pacientes que experimenten un aumento sostenido de la presión arterial, debe reducirse la dosis o considerarse la posibilidad de interrumpir el tratamiento.
- los médicos deben vigilar a los pacientes a los que se prescriba venlafaxina para detectar signos y síntomas de disfunción cardiaca, en particular en aquellos con enfermedad cardiovascular conocida, y tomar las medidas adecuadas en caso necesario
- al prescribir antidepresivos (en particular fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, antidepresivos tricíclicos o venlafaxina), los médicos deben ser conscientes de las interacciones clínicamente significativas con medicamentos concomitantes. Deberían consultar el apéndice 1 del "British National Formulary".
- la venlafaxina sólo debe prescribirse en dosis elevadas (300 mg/día o más) bajo la supervisión o el consejo de un médico especialista en salud mental
- la venlafaxina y los antidepresivos tricíclicos (a excepción de la lofepramina) no deben prescribirse a pacientes con un
- alto riesgo de arritmias cardiacas graves
- infarto de miocardio reciente
En pacientes de edad avanzada, considere la posibilidad de continuar el tratamiento hasta 9 semanas antes de cambiarlo (3).
Cuando cambie de antidepresivo, siga las precauciones recomendadas para evitar reacciones adversas. Los inhibidores no reversibles de la monoaminooxidasa (IMAO), como la fenelzina, normalmente sólo deben ser prescritos por profesionales especializados en salud mental (1).
No debe prescribirse dosulepina (1).
Para una orientación más detallada, consulte la guía completa (1).
Referencia:
- NICE (abril de 2018). Depresión
- NICE (Abril 2007). Manejo de la depresión en atención primaria y secundaria
- Anderson IM et al (2000). Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de los trastornos depresivos con antidepresivos: una revisión de las directrices de 1993 de la Asociación Británica de Psicofarmacología. J Psychopharmacol, 14, 3-20.