Tratamiento farmacológico del síndrome de abstinencia alcohólica

Se necesitan fármacos para sustituir al alcohol durante el síndrome de abstinencia a fin de evitar delirium tremens y ataques:

• clordiazepóxido
  • El clordiazepóxido es el fármaco de elección (1). El diazepam es una alternativa
  • El clordiazepóxido es la benzodiacepina preferida para la desintoxicación comunitaria debido a su larga semivida y también porque hay menos probabilidades de que se "desvíe" hacia el mundo de las drogas ilícitas (2) - el diazepam suele ser una droga de abuso.

La dispensación debe ser diaria, o contar con el apoyo de los miembros de la familia para prevenir cualquier riesgo de abuso o sobredosis. Confirmar la abstinencia comprobando la presencia de alcohol en el aliento, o utilizando una prueba de saliva o un alcoholímetro durante tres o cuatro días.

si es posible, ver al paciente a diario durante los cinco primeros días y de nuevo una vez finalizada la desintoxicación. No tienen por qué ser consultas largas, pero permitirán la detección precoz de complicaciones y animarán al paciente a continuar. Por lo general, el paciente experimentará una notable mejoría a medida que avance la desintoxicación.

cuando hay una enfermedad hepática importante, el metabolismo del diazepam y del clordiazepóxido está alterado, y puede ser necesario considerar una benzodiacepina que no sea metabolizada por el hígado, por ejemplo el oxazepam

en el menú de enlaces que aparece a continuación se presenta otro régimen de desintoxicación con clordiazepóxido que se aplica durante un período de tiempo más largo (y que también tiene en cuenta el cese gradual de la ingesta de alcohol)

• el clormetiazol se recomienda como fármaco de segunda línea en pacientes hospitalizados y no se recomienda para la desintoxicación ambulatoria
  
  
• el haloperidol es el fármaco antipsicótico de elección:
  • el haloperidol debe reservarse para la alucinosis aguda, debe utilizarse con precaución y revisarse periódicamente
  • tenga en cuenta que la medicación antipsicótica puede aumentar el riesgo de convulsiones y está esencialmente indicada en el tratamiento del delirium tremens en pacientes con antecedentes de delirios o alucinaciones durante la abstinencia alcohólica - estos pacientes deben ser derivados a servicios especializados (2)
    
    
• la encefalopatía de Wernicke aguda confirmada o inminente o la psicosis de Korsakoff requieren tratamiento con un preparado multivitamínico
  
  
• tiamina oral más suplementos de vitaminas B y C
  • en casos de dependencia del alcohol de leve a moderada, la tiamina oral (100 mg tres veces al día) con complejo vitamínico B (un comprimido tres veces al día) y ácido ascórbico (500 mg una vez al día) debería proporcionar un reemplazo adecuado (2)
  • si un paciente está desnutrido o muestra indicios de desatención a sí mismo y tiene síntomas de neuropatía periférica, se aconseja la administración de suplementos vitamínicos parenterales con Pabrinex im (vitaminas B y C) durante tres a cinco días, seguidos de suplementos vitamínicos orales (2)
  • si presentan rasgos del síndrome de Wernicke-Korsakoff -confusión, ataxia, oftalmoplejía, nistagmo, alteraciones de la memoria, hipotensión e hipotermia-, los pacientes requieren tratamiento especializado con Pabrinex iv durante cinco o más días hasta que se observe mejoría (2)
    
    
• crisis de abstinencia (3):
  • para las personas con convulsiones por abstinencia de alcohol, considere ofrecer una benzodiacepina de acción rápida (como lorazepam) para reducir la probabilidad de nuevas convulsiones
  • no ofrecer fenitoína para tratar las convulsiones por abstinencia de alcohol

Notas:

• NICE sugiere (3) ofrecer tratamiento farmacológico para los síntomas de abstinencia alcohólica aguda, de la siguiente manera:
  • considere ofrecer una benzodiazepina o carbamazepina
  • puede ofrecerse clormetiazol como alternativa a una benzodiacepina o carbamazepina. Sin embargo, debe utilizarse con precaución, sólo en pacientes hospitalizados y de acuerdo con el resumen de las características del producto (SPC).
  • NICE sugiere (3,4)
    • regímenes farmacológicos para la abstinencia asistida
      • cuando se lleven a cabo programas comunitarios de deshabituación asistida, utilizar regímenes de medicación de dosis fija
      • en los programas de deshabituación asistida en entornos hospitalarios o residenciales pueden utilizarse regímenes de medicación a dosis fijas o activados por los síntomas. Si se utiliza un régimen activado por los síntomas, todo el personal debe ser competente en el control eficaz de los síntomas y la unidad debe disponer de recursos suficientes para permitirles hacerlo con frecuencia y seguridad.
      • prescribir y administrar medicación para la abstinencia asistida dentro de un protocolo clínico estándar. La medicación preferida para la abstinencia asistida es una benzodiacepina (clordiazepóxido o diazepam)
      • en un régimen de dosis fija, ajuste la dosis inicial de medicación a la gravedad de la dependencia del alcohol y/o al nivel diario de consumo regular de alcohol
        • en caso de dependencia grave del alcohol, se necesitarán dosis más altas para controlar adecuadamente el síndrome de abstinencia y deben prescribirse de acuerdo con el prospecto. Asegurarse de que hay una supervisión adecuada si se administran dosis altas. Reducir gradualmente la dosis de benzodiacepina a lo largo de 7-10 días para evitar que se repita el síndrome de abstinencia alcohólica.
      • un enfoque basado en los síntomas implica adaptar el régimen farmacológico en función de la gravedad del síndrome de abstinencia y de las posibles complicaciones
        • se realiza un seguimiento periódico del usuario del servicio y la farmacoterapia sólo continúa mientras éste presente síntomas de abstinencia
      • al tratar la abstinencia alcohólica en la comunidad, evite dar a las personas que abusan del alcohol grandes cantidades de medicación para que se la lleven a casa, a fin de evitar sobredosis o desvíos. Prescribir la dispensación a plazos, con un máximo de dos días de medicación suministrada en cualquier momento.
      • en un programa comunitario de desintoxicación asistida, controlar al usuario cada dos días durante la desintoxicación asistida. Es preferible que un familiar o cuidador supervise la administración de la medicación. Ajustar la dosis si se producen síntomas graves de abstinencia o exceso de sedación.
      • do ofrecer clometiazol para la abstinencia asistida en la comunidad debido al riesgo de sobredosis y
      • tener en cuenta que puede ser necesario reducir la dosis de benzodiacepinas en niños y jóvenes, personas mayores y personas con insuficiencia hepática
        • si se utilizan benzodiacepinas en personas con insuficiencia hepática, considerar una que requiera un metabolismo hepático limitado (por ejemplo, lorazepam); empezar con una dosis reducida y vigilar cuidadosamente la función hepática. Evitar el uso de benzodiacepinas en personas con insuficiencia hepática grave.
          
          
  • tratamiento del delirium tremens
    • En personas con delirium tremens, ofrecer lorazepam oral como tratamiento de primera línea. Si los síntomas persisten o se rechaza la medicación oral, ofrecer lorazepam parenteral o haloperidol.

Referencia:

1. Departamento de Sanidad (1999). Drug Misuse and Dependence - Guidelines on Clinical Management.
2. Prescriber 2004; 15(12):16-25.
3. NICE (abril 2017).Trastornos por consumo de alcohol: diagnóstico y tratamiento de las complicaciones físicas.
4. NICE (febrero 2011). Trastornos por consumo de alcohol - Diagnóstico, evaluación y manejo del consumo nocivo y la dependencia del alcohol.
5. http://www.websterplace.org/