Warfarina en el infarto de miocardio

• se llevó a cabo un metanálisis de ensayos aleatorios, publicados entre 1960 y julio de 1999, que incluyeron a pacientes con cardiopatía coronaria establecida y que utilizaron anticoagulantes orales (ACO) durante >= 3m meses (1)
  
  
• este estudio (1) concluyó que
  • en pacientes con enfermedad coronaria, los AO de alta intensidad (INR > 2,8) reducen la mortalidad total, el ictus y el infarto de miocardio mortal y no mortal; sin embargo, los pacientes tratados con AO de alta intensidad presentaron un aumento de los episodios de hemorragia grave
  • el tratamiento con AO de intensidad moderada (INR de 2 a 3) reduce el infarto de miocardio mortal y no mortal, y el ictus; sin embargo, se produjo un aumento asociado de la incidencia de hemorragias graves
  • los AO de intensidad alta o moderada no reducen los puntos finales más que la aspirina, pero aumentan las hemorragias
  • el efecto de la aspirina más AO de baja densidad (INR <2) no difiere del tratamiento con aspirina sola

Se realizó otra revisión sistemática y metanálisis (2,3):

• la revisión incluyó diez ensayos controlados aleatorizados (n=4.180) con al menos tres meses de seguimiento que compararon aspirina más warfarina con warfarina sola, con la misma intensidad de anticoagulación en cada uno de los brazos de tratamiento (es decir, la warfarina se administró para alcanzar el mismo objetivo de cociente internacional normalizado o se administró a la misma dosis fija en cada grupo)
  • cinco de los estudios (n=990) eran de pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, dos eran de pacientes con fibrilación auricular (n=495), dos eran de pacientes con enfermedad arterial coronaria (n=150) y uno era un estudio de prevención primaria de pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (n=2.545)
• en ocho de los estudios se utilizó aspirina en dosis de 75 a 300 mg diarios, y en los demás estudios (ambos en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas) se utilizaron 500 mg y 1.000 mg diarios
• resultados:
  • una reducción significativa del riesgo de tromboembolia arterial (definida como infarto de miocardio, angina inestable que requiere hospitalización, ictus, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica) para el tratamiento combinado en comparación con la warfarina sola (6,3% frente a 8,8%; OR 0,66; IC del 95%: 0,52 a 0,84; NNT=40), pero no para la mortalidad por todas las causas (ambos 6,7%; OR 0,98; IC del 95%: 0,77 a 1,25)
  • una mayor incidencia de hemorragias graves con warfarina más aspirina en comparación con warfarina sola (3,8% frente a 2,8%; OR 1,43; IC del 95%: 1,00 a 2,02; P=0,05)
• el análisis secundario sólo identificó una ventaja significativa del tratamiento combinado en la reducción del tromboembolismo arterial en el subgrupo de pacientes con válvulas cardíacas mecánicas. (OR 0,27; IC del 95%: 0,15 a 0,49).

Un estudio más reciente investigó la adición de aspirina a la anticoagulación en pacientes con alto riesgo aterotrombótico (4):

• los pacientes eran elegibles si tenían al menos 18 años de edad, un síndrome coronario crónico documentado con implantación previa de un stent coronario más de 6 meses antes de la inscripción, presentaban características de alto riesgo aterotrombótico residual y estaban recibiendo un anticoagulante oral (ya fuera un anticoagulante oral directo o un antagonista de la vitamina K) por cualquier motivo.
• en este ensayo controlado aleatorizado (n=872), añadir aspirina a la anticoagulación en pacientes con alto riesgo aterotrombótico se asoció a un mayor riesgo de muerte CV, IM, ictus, embolia sistémica, revascularización coronaria o isquemia aguda de las extremidades (16,9% frente a 12,1% con placebo; HR 1,53; IC 95%: 1,07 a 2,18; P=0,02)

Referencia:

1. Anand SS, Yusuf S (1999). Oral anticoagulant therapy in patients with coronary artery disease: a meta-analysis. JAMA, 282, 2058-67.
2. Dentali F et al. Combined aspirin-oral anticoagulant therapy compared with oral anticoagulant therapy alone among patients at risk for cardiovascular disease. Arch Intern Med 2007;167:117-24.
3. MeReC Extra 2007.¿Cuándo debe añadirse aspirina a la warfarina?
4. Lemesle G et al para los investigadores del ensayo AQUATIC. Aspirina en pacientes con síndrome coronario crónico que reciben anticoagulación oral. NEJM 30 de agosto de 2025.