Dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) par le NHS

L'objectif principal du dépistage est de détecter les anévrismes avant qu'ils ne se rompent afin de procéder à une réparation élective (pour les gros anévrismes) ou à une surveillance (pour les petits anévrismes) (1).

• l'échographie est l'outil privilégié pour le dépistage et la surveillance
• le bénéfice du dépistage est plus important chez les personnes présentant des facteurs de risque majeurs, par exemple le sexe masculin, l'âge élevé, les antécédents de tabagisme et les antécédents familiaux (1,2).

Plusieurs études ont mis en évidence les avantages du dépistage de l'AAA

• les données les plus probantes concernent les hommes de plus de 65 ans
  • L'analyse Cochrane de quatre grands essais contrôlés randomisés a montré que
    • le dépistage est associé à une diminution significative de la rupture de l'AAA et de la mortalité liée à l'anévrisme chez les hommes âgés de 65 à 79 ans, mais pas chez les femmes.
  • une autre méta-analyse d'essais observant un suivi à long terme (≥10 ans) a également fait état d'une diminution de la mortalité due aux anévrismes et d'une tendance à la réduction de la mortalité toutes causes confondues (que l'on pense due à la gestion des facteurs de risque) (1).

L'âge optimal auquel le dépistage doit être effectué n'est pas connu. La majorité des essais ont porté sur le dépistage des personnes âgées de plus de 65 ans.

• Le National Health Service AAA Screening Programme (NAAASP) du Royaume-Uni a indiqué que
  • le risque de développer un nouvel AAA après une seule échographie de dépistage négative dans ce groupe est faible.
    • Une étude de cohorte unique a montré que sur 2 691 hommes âgés de 64 à 81 ans dont le diamètre de l'aorte était inférieur à 3 cm à l'échographie, seuls deux étaient décédés d'une rupture d'AAA au bout de 10 ans.
    • En revanche, un essai de dépistage randomisé portant sur 4 308 hommes a suggéré qu'un sous-groupe de personnes dépistées ayant un diamètre aortique inférieur à 3 cm pouvait encore être exposé au risque de formation d'un anévrisme.
      • dans cette cohorte, 120 (2,8 %) ont développé un AAA au cours des 10 années suivantes (1).

Peu de pays ont mis en œuvre des politiques nationales de dépistage et les populations ciblées ne sont pas homogènes.

• en Angleterre, le programme de dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) du NHS s'adresse à tous les hommes âgés de 65 ans et plus
• aux États-Unis, les lignes directrices de l'U.S. Preventive Services Task Force recommandent
  • un dépistage ponctuel chez les hommes âgés de 65 à 75 ans qui ont déjà fumé
  • un dépistage sélectif chez les hommes âgés de 65 à 75 ans qui n'ont jamais fumé
  • bien que les lignes directrices antérieures ne recommandaient pas le dépistage chez les femmes, la ligne directrice de 2014 a été mise à jour pour suggérer que le bénéfice du dépistage chez les femmes âgées de 65 à 75 ans ayant des antécédents de tabagisme n'est pas concluant (2,3).

NICE a déclaré en ce qui concerne l'identification des personnes à risque d'anévrisme de l'aorte abdominale (1) :

Informer tous les hommes âgés de 66 ans ou plus qui n'ont pas encore été dépistés du programme de dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) du NHS, et leur indiquer qu'ils peuvent s'auto-saisir.

Encourager les hommes âgés de 66 ans ou plus à s'inscrire eux-mêmes au programme de dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale du NHS s'ils n'ont pas encore été dépistés et s'ils présentent l'un des facteurs de risque suivants :

• maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
• maladie coronarienne, cérébrovasculaire ou artérielle périphérique
• antécédents familiaux d'AAA
• hyperlipidémie
• hypertension
• ils fument ou ont fumé

Envisager une échographie aortique pour les femmes âgées de 70 ans et plus si l'AAA n'a pas déjà été exclu par l'imagerie abdominale et si elles présentent l'un des facteurs de risque suivants :

• BPCO
• maladie coronarienne, cérébrovasculaire ou artérielle périphérique
• antécédents familiaux d'AAA
• hyperlipidémie
• hypertension
• ils fument ou ont fumé

Sachez que les personnes d'origine familiale européenne présentent un risque plus élevé d'AAA.

Ouvrir l'image dans une fenêtre modale

Programme de dépistage de l'AAA du NHS :

• Le programme de dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) du NHS couvre désormais l'ensemble de l'Angleterre. Il a été mis en œuvre par étapes entre 2009 et 2013. Le programme invite tous les hommes d'Angleterre à se soumettre à un dépistage par échographie au cours de l'année de leur 65e anniversaire. Les hommes de plus de 65 ans qui n'ont jamais été dépistés ou diagnostiqués avec un anévrisme peuvent s'inscrire directement au programme sans passer par leur médecin traitant. Les coordonnées des services locaux de dépistage de l'AAA en Angleterre sont disponibles à l'adresse suivante http://aaa.screening.nhs.uk/whereyoulive
• La recherche a démontré que le fait de proposer aux hommes un dépistage par ultrasons à l'âge de 65 ans pourrait réduire de 50 % le taux de décès prématuré dû à une rupture d'AAA.
• de plus amples informations sont disponibles sur le site web :aaa.screening.nhs.uk
  • une fiche d'information destinée aux médecins généralistes est téléchargeable à partir de ce lien
• Le dépistage de l'AAA peut actuellement produire l'un des quatre résultats possibles ;
• une aorte de taille normale mesurant moins de 3 cm de diamètre (aucun autre dépistage n'est nécessaire)
• un petit anévrisme mesurant entre 3,0 et 4,4 cm (aucun traitement n'est nécessaire mais des scanners annuels sont proposés)
• un anévrisme moyen mesurant entre 4,5 et 5,4 cm (aucun traitement n'est nécessaire, mais des scanners trimestriels sont proposés)
• un gros anévrisme mesurant 5,5 cm ou plus (orientation vers un chirurgien vasculaire ; possibilité d'intervention chirurgicale) (3).

Le dépistage de l'AAA peut également avoir des effets négatifs. Il s'agit notamment de

• la morbidité et la mortalité associées à la réparation non urgente
  • la réparation ouverte a un taux de mortalité de 4,2% et un taux de complications de 32%.
• un impact sur les services vasculaires locaux en raison de l'augmentation du nombre de réparations non urgentes après l'introduction du dépistage
• l'anxiété du patient et la réduction de sa qualité de vie pendant de courtes périodes après le diagnostic (1,2).

Référence :

• (1) Metcalfe D, Holt PJ, Thompson MM. The management of abdominal aortic aneurysms. BMJ. 2011;342:d1384.
• (2) Keisler B, Carter C. Anévrisme de l'aorte abdominale. Am Fam Physician. 2015;91(8):538-43.
• (3) Comité national de dépistage britannique (2017). Recommandation du UK NSC sur le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale chez les hommes de plus de 65 ans.
• (4) NICE (mars 2020).Anévrisme de l'aorte abdominale : diagnostic et prise en charge.