Niveau cible de la TSH pendant le traitement à la thyroxine

Hypothyroïdie primaire chez un adulte non enceinte

Un test de la fonction thyroïdienne doit être effectué au moins après 6 à 8 semaines de traitement.

• un ajustement de la dose peut être nécessaire chez certains patients
  • L'objectif du traitement par lévothyroxine est de permettre au patient de se sentir mieux, et la dose doit être ajustée pour maintenir le taux de thyréostimuline dans la moitié inférieure de l'intervalle de référence, soit environ 0,4 à 2,5 mU/l. Si le patient se sent parfaitement bien avec un taux dans la moitié supérieure de l'intervalle de référence, l'ajustement n'est pas nécessaire (1).
    • dans une petite étude prospective portant sur l'instauration d'un traitement par lévothyroxine pour une hypothyroïdie primaire nouvellement diagnostiquée, il n'y avait pas de différence dans le profil lipidique, la composition corporelle ou la densité minérale osseuse chez les patients maintenus à un taux de TSH faible (0,4-2,0 mUI/L) par rapport à ceux maintenus à un taux de TSH plus élevé (2-4 mUI/L) pendant 12 mois (2).
      
      
  • un taux de TSH inférieur à la plage de référence peut être acceptable chez les jeunes patients qui ont besoin d'une dose plus élevée de lévothyroxine pour contrôler complètement les symptômes, mais il faut éviter le surtraitement (3)
    • un taux de TSH sérique inférieur à 0,1 mU/l (suppression totale) doit toujours être évité.
      • des taux faibles (0,1 à 0,4 mU/l) peuvent être tolérés chez les jeunes qui ont besoin d'une dose plus élevée de lévothyroxine pour contrôler complètement les symptômes (1)
      • les faibles taux de TSH chez les personnes âgées (>60 ans) doivent entraîner une légère réduction de la dose de 25 µg par jour, ou un jour sur deux.
        
        
      • le maintien des concentrations de TSH en dessous de 0,1 mU/l est une mauvaise pratique en raison du risque accru d'ostéoporose et de fibrillation auriculaire (1,3,4). L'exception à cette règle est la thyroïdectomie pour cancer de la thyroïde, lorsque les valeurs de TSH doivent être supprimées et maintenues à une concentration <0,1 mU/l (1,3,4).
        
        
  • un taux de TSH sérique anormal persistant pendant le traitement à la lévothyroxine peut être observé dans (1) :
    • situations où la lévothyroxine n'est prise que le jour de l'analyse sanguine - l'analyse de la fonction thyroïdienne montrera typiquement un taux de TSH élevé mais des taux de thyroxine libre normaux ou élevés
    • situation où l'absorption de la lévothyroxine est empêchée, par exemple par des médicaments, une malabsorption (pensez à exclure la maladie cœliaque et la gastrite auto-immune).

Hypothyroïdie pendant la grossesse

• Nécessite l'avis d'un spécialiste. Le maintien de l'état euthyroïdien est l'objectif de la prise en charge pendant la grossesse :
  • chez les femmes dont l'hypothyroïdie a été diagnostiquée avant la grossesse et qui prennent déjà de la thyroxine
    • pour les femmes hypothyroïdiennes qui envisagent une grossesse, la dose de lévothyroxine devrait idéalement être ajustée pour maintenir la TSH à moins de 2,5 mUI/L avant la conception (4,5)
    • la fonction thyroïdienne doit être vérifiée dès que la grossesse est confirmée afin d'ajuster la dose de lévothyroxine.
    • lors de la première visite prénatale, la dose est généralement augmentée de 30 à 50 % (dès la quatrième à la huitième semaine de gestation)
      • certaines études ont suggéré une augmentation de 30 % dès que la femme apprend qu'elle est enceinte (avant l'évaluation) afin de minimiser l'hypothyroïdie maternelle précoce
      • une autre approche consiste à conseiller à la femme d'augmenter la dose de lévothyroxine de 30 à 50 % dès que la grossesse est confirmée afin d'éviter tout retard dans l'augmentation de la dose (4)
    • l'augmentation de la dose varie en fonction de la cause de l'hypothyroïdie, par exemple - chez les femmes sans tissu thyroïdien résiduel, la dose doit être augmentée plus rapidement et en plus grande quantité que chez les femmes atteintes de thyroïdite de Hashimoto (3)
    • la fonction thyroïdienne doit être contrôlée à intervalles réguliers (toutes les 4 à 6 semaines) afin d'ajuster la dose de lévothyroxine pour maintenir la TSH en dessous de 2,5 mUI/L au cours du premier trimestre et en dessous de 3,0 mUI/L au cours des deuxième et troisième trimestres (5)
      • les patientes devront réduire leur dose de lévothyroxine après la grossesse (4)
        
        
  • chez les femmes souffrant d'une hypothyroïdie manifeste diagnostiquée pendant la grossesse
    
    • l'objectif est de normaliser le test de la fonction thyroïdienne dès que possible (3)
    • la dose de thyroxine doit être ajustée pour atteindre et maintenir des concentrations sériques de TSH dans la plage normale basse (0,4-2,0 mU/L) au cours du premier trimestre (ou des valeurs normales de TSH spécifiques au trimestre) (5)
    • le test de la fonction thyroïdienne doit être répété pendant le traitement - quatre à cinq semaines après le début et toutes les six semaines par la suite (3)
      
  • chez les femmes souffrant d'hypothyroïdie subclinique
    • le traitement par thyroxine est associé à une amélioration de l'issue obstétricale mais ne modifie pas le développement neurologique à long terme du fœtus
    • l'American Endocrine Society recommande le remplacement de la thyroxine chez les femmes enceintes souffrant d'hypothyroïdie subclinique (3)
    • il existe un consensus général sur le fait que l'hypothyroïdie subclinique chez les femmes enceintes doit également être traitée par la lévothyroxine (4,5).

Référence :

• Vaidya B, Pearce SH. Prise en charge de l'hypothyroïdie chez l'adulte. BMJ. 2008;337:a801
• Boeving A, Paz-Filho G, Radominski RB, Graf H, de Carvalho GA. Low-normal or high-normal thyrotropin target levels during treatment of hypothyroidism : a prospective, comparative study. Thyroid. 2011;21(4):355-360
• Association for Clinical Biochemistry (ACB), British Thyroid Association (BTA), British Thyroid Foundation (BTF) 2006. Lignes directrices britanniques pour l'utilisation des tests de la fonction thyroïdienne
• Todd CH. Management of thyroid disorders in primary care : challenges and controversies (Prise en charge des troubles thyroïdiens en soins primaires : défis et controverses). Postgrad Med J. 2009;85(1010):655-9
• Chakera AJ et al. Treatment for primary hypothyroidism : current approaches and future possibilities. Drug Des Devel Ther. 2012 ; 6 : 1-11.
• Abalovich M et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum : an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug ; 92(8 Suppl):S1-47.