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Acné sévère

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Acné sévère chez les patients âgés de 18 ans ou plus :

En cas d'acné sévère - telle que l'acné nodulo-cystique, l'acné conglobata, l'acné fulminans ou l'acné présentant un risque de cicatrices permanentes - une cure d'isotrétinoïne orale pendant 15 à 20 semaines est le traitement de choix. mais mais il ne doit être envisagé qu'après l'échec d'un traitement standard adéquat par antibiotiques systémiques et thérapie topique (1,2,5).

Les effets indésirables peuvent être graves et une surveillance régulière est nécessaire pendant le traitement, y compris l'évaluation des lipides et des tests de la fonction hépatique (3).

Les femmes doivent également subir des tests de grossesse mensuels pour poursuivre le traitement à l'isotrétinoïne (3)

Une méta-analyse de 2017 n'a révélé aucun risque accru de dépression pendant le traitement à l'isotrétinoïne et une amélioration des symptômes dépressifs après le traitement, bien que de rares cas d'exacerbation de l'humeur aient été signalés chez des patients cliniquement instables (4).

Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Care Excellence recommande que l'isotrétinoïne ne soit prescrite que par une équipe de consultants. (5) Il doit y avoir

deux prescripteurs indépendants qui sont d'accord avec l'initiation de l'isotrétinoïne orale chez les patients de moins de 18 ans
des conseils sur les effets secondaires potentiels sur la santé mentale et la fonction sexuelle
une évaluation de la santé mentale et de la fonction sexuelle avant le début du traitement et une surveillance de la santé mentale et de la fonction sexuelle pendant le traitement
des conseils sur les rôles et les responsabilités des professionnels de la santé
l'utilisation de matériel réglementaire de minimisation des risques. (5)

Les autres raisons de consulter un dermatologue pour le traitement de l'acné sont les suivantes : (2) (5)

cicatrices, pigmentation, mauvaise réponse au traitement, effets secondaires désagréables du traitement actuel, acné tardive
absence de réponse à deux traitements antibiotiques différents
incertitude diagnostique
si une détresse psychologique importante est associée à l'acné - quelle que soit sa gravité - il convient de mettre en place des traitements de l'acné fondés sur les soins primaires.

Voici quelques exemples d'autres traitements qui peuvent être initiés par un spécialiste (3) (5)

Traitements physiques
- envisager la thérapie photodynamique pour les personnes âgées de 18 ans et plus souffrant d'acné modérée à sévère si les autres traitements sont inefficaces, non tolérés ou contre-indiqués.
Corticostéroïdes intralésionnels
- envisager de traiter les kystes inflammatoires sévères par une injection intralésionnelle d'acétonide de triamcinolone (0,1 ml d'acétonide de triamcinolone par cm de diamètre du kyste, à 0,6 mg/ml dilué dans du chlorure de sodium à 0,9 %). Ce traitement doit être effectué par un membre d'une équipe de dermatologues consultants.
- en juin 2021, il s'agissait d'une utilisation hors AMM de l'acétonide de triamcinolone.
Corticothérapie orale
elle peut être utilisée en association avec l'isotrétinoïne, ou avant l'instauration de l'isotrétinoïne, pour traiter les manifestations systémiques et cutanées de l'acné fulminans et pour la prévention et le traitement des poussées d'acné induites par l'isotrétinoïne, respectivement. Dans ces cas, les corticostéroïdes oraux sont généralement utilisés pendant 1 à 4 mois afin d'éviter les rechutes.

Le résumé des caractéristiques du produit doit être consulté avant de prescrire l'un des médicaments mentionnés.

Remarques :

Choix de traitement pour l'acné vulgaire légère à modérée et modérée à sévère

Gravité de l'acné	Traitement	Avantages	Inconvénients
Toute gravité	Combinaison fixe d'adapalène topique et de peroxyde de benzoyle topiqueAppliqué une fois par jour le soir	topique ne contient pas d'antibiotiques	ne doit pas être utilisé pendant la grossesse à utiliser avec précaution pendant l'allaitement peut provoquer une irritation de la peau, une photosensibilité et une décoloration des cheveux et des tissus.
Toute gravité	Association fixe de trétinoïne topique et de clindamycine topiqueappliqué une fois par jour le soir	topique	ne doit pas être utilisé pendant la grossesse ou l'allaitement peut provoquer une irritation de la peau et une photosensibilité
Légère à modérée	Association fixe de peroxyde de benzoyle topique et de clindamycine topiqueappliqué une fois par jour le soir	topique peut être utilisé avec prudence pendant la grossesse et l'allaitement	peut provoquer une irritation de la peau, une photosensibilité et une décoloration des cheveux et des tissus
Modérée à sévère	Combinaison fixe d'adapalène topique et de peroxyde de benzoyle topique, appliquée une fois par jour le soir, plus soit lymecycline ou doxycycline par voie orale une fois par jour	le composant oral peut être efficace pour traiter les zones affectées qui sont difficiles à atteindre avec un traitement topique (comme le dos) le traitement par des séries adéquates de thérapie standard avec des antibiotiques systémiques et une thérapie topique est une exigence de la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) pour l'isotrétinoïne orale ultérieure (voir l'alerte de la MHRA sur l'isotrétinoïne). MHRA alert on isotretinoin for severe acne : uses and effects (voir l'alerte MHRA sur l'isotrétinoïne pour l'acné sévère : utilisations et effets))	ne pas utiliser pendant la grossesse, l'allaitement ou chez les enfants de moins de 12 ans l'adapalène topique et le peroxyde de benzoyle topique peuvent provoquer une irritation de la peau, une photosensibilité et une décoloration des cheveux et des tissus les antibiotiques oraux peuvent provoquer des effets secondaires systémiques et une résistance antimicrobienne les tétracyclines orales peuvent provoquer une photosensibilité.
Modérée à sévère	Acide azélaïque topique appliqué deux fois par jour, plus la lymecycline ou la doxycycline orale prise une fois par jour	la composante orale peut être efficace pour traiter les zones affectées qui sont difficiles à atteindre avec un traitement topique (comme le dos) le traitement par des séries adéquates de thérapie standard avec des antibiotiques systémiques et une thérapie topique est une exigence de la MHRA pour l'isotrétinoïne orale subséquente (voir l'alerte de la MHRA sur l'isotrétinoïne pour l'acné sévère : utilisations et effets)	ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, l'allaitement ou chez les enfants de moins de 12 ans les antibiotiques oraux peuvent provoquer des effets secondaires systémiques et une résistance les tétracyclines orales peuvent provoquer une photosensibilité.

Référence :

1. Forum européen de dermatologie. Lignes directrices et déclarations de consensus de l'EDF. 2016 [publication sur internet].

2. Huang CY et al. Comparative efficacy of pharmacological treatments for acne vulgaris : a network meta-analysis of 221 randomized controlled trials. Ann Fam Med. 2023 Jul-Aug;21(4):358-69.

3. Zaenglein AL et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):945-73.e33.

4. Habeshian KA, Cohen BA. Current Issues in the Treatment of Acne Vulgaris (Questions actuelles dans le traitement de l'acné vulgaire). Pediatrics. 2020 May;145(Suppl 2):S225-S230.

5. Institut national pour la santé et l'excellence des soins. Acne vulgaris : management. Dec 2023

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