Malgré l'amélioration des pratiques fondées sur des données probantes, conformément aux lignes directrices cliniques visant à optimiser le traitement médicamenteux, le diabète de type 2 (DT2) est toujours associé de manière significative au développement de complications vasculaires et à la mort prématurée :
- la rémission biochimique du DT2 a été démontrée avec une perte de poids d'environ 15 kg à la suite d'une chirurgie bariatrique et dans plusieurs petites études de traitements non chirurgicaux de restriction énergétique.
- le programme non chirurgical Counterweight-Plus, mis en œuvre dans le cadre de soins primaires où l'obésité et le diabète de type 2 sont systématiquement pris en charge, entraîne une perte de poids de plus de 15 kg chez 33 % des patients inscrits (1).
L'étude Counterpoint, financée par Diabetes UK, suggère que cela devrait suffire à inverser le DT2 en éliminant la graisse ectopique dans le foie et le pancréas, rétablissant ainsi la sécrétion d'insuline en première phase.
L'essai clinique de rémission du diabète (DiRECT) a été conçu pour déterminer si un programme structuré et intensif de gestion du poids, mis en œuvre dans un contexte de soins primaires de routine, est un traitement viable pour atteindre une normoglycémie durable. Les autres objectifs sont de comprendre la base mécanique de la rémission et d'identifier les prédicteurs psychologiques de la réponse.
Méthodologie :
- Un essai ouvert, randomisé en grappes (DiRECT) dans 49 cabinets de soins primaires en Écosse et dans la région de Tyneside en Angleterre. Les cabinets ont été assignés au hasard (1:1), par le biais d'une liste générée par ordinateur, à fournir soit un programme de gestion du poids (intervention), soit les meilleures pratiques de soins selon les directives (contrôle), avec une stratification pour le site de l'étude (Tyneside ou Écosse) et la taille de la liste du cabinet (>5700 ou <=5700).
- les participants, les soignants et les assistants de recherche qui ont recueilli les données sur les résultats étaient au courant de la répartition des groupes ; toutefois, cette répartition a été cachée au statisticien de l'étude
- l'étude a recruté des personnes âgées de 20 à 65 ans chez qui un diabète de type 2 avait été diagnostiqué au cours des six dernières années, dont l'indice de masse corporelle était compris entre 27 et 45 kg/m2 et qui ne recevaient pas d'insuline.
- l'intervention comprenait l'arrêt des médicaments antidiabétiques et antihypertenseurs, le remplacement total du régime alimentaire (825-853 kcal/jour) pendant 3 à 5 mois, des soupes et des shampooings.
- Ce régime est composé de soupes et de shakes produits par le Cambridge Weight Plan. L'intervention consiste à remplacer les aliments habituels par des soupes et des shakes. L'apport en liquide est important pendant cette phase d'intervention (2,25 litres pendant 12 semaines).
- cette période de 12 semaines est suivie d'une réintroduction alimentaire progressive (2 à 8 semaines) et d'un soutien structuré pour le maintien de la perte de poids à long terme.
- la phase de réintroduction alimentaire comprend une transition progressive vers un régime alimentaire basé sur les directives "Eatwell" tout en réduisant le remplacement total de l'alimentation (TDR)
- pour permettre une certaine flexibilité aux participants dont la confiance varie, la phase FR peut être modifiée entre les limites définies par le protocole de 2 à 8 semaines avant de passer à un maintien complet de la perte de poids basé sur l'alimentation
- les participants surveillent leur poids chaque semaine et le comparent à leur apport calorique et à leur niveau d'activité. Les participants reviendront pour un examen toutes les deux semaines pendant toute la durée de la phase de maintien de la perte de poids.
- phase de maintien de la perte de poids (semaines 19-104)
- il a été conseillé aux participants de suivre un régime alimentaire basé sur les aliments et ils recevront une prescription énergétique personnalisée, afin de favoriser la stabilisation du poids et d'éviter la reprise de poids.
- les personnes physiquement aptes ont été invitées à augmenter leur activité physique quotidienne. Les personnes qui comptent leurs pas se verront recommander d'atteindre et de maintenir leur maximum individuel durable, jusqu'à 15 000 pas par jour.
- gestion des rechutes en cas de reprise de poids ou de réapparition du diabète
- En cas de reprise de poids ou de réapparition du diabète (HbA1c >=48 mmol/mol) à tout moment au cours de la phase de maintien de la perte de poids de 18 mois, des "plans de secours" visant à inverser la prise de poids seront proposés.
- reprise de poids >2 kg : proposer l'utilisation de TDR pour remplacer un ou deux repas principaux par jour pendant 4 semaines, proposer orlistat 120 mg tid, à chaque repas
- reprise de poids >4 kg, ou <15 kg par rapport au poids de départ, ou en cas de récidive du diabète : proposer 4 semaines de TDR avec un examen bimensuel par l'infirmière ou la diététicienne, puis un FR de 2 à 4 semaines. Des conseils diététiques personnalisés, basés sur les directives Eatwell, et des objectifs d'activité physique seront renforcés pour le maintien de la perte de poids. Le traitement par orlistat, comme indiqué ci-dessus, sera proposé pour le reste de la période de maintien de la perte de poids, en répétant les conseils de restriction des graisses alimentaires.
- Les résultats coprimaires étaient une perte de poids de 15 kg ou plus et la rémission du diabète, définie comme une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 6,5 % (< 48 mmol/mol) après au moins 2 mois d'arrêt de tous les médicaments antidiabétiques, entre le début de l'étude et le 12e mois. Ces résultats ont fait l'objet d'une analyse hiérarchique
Résultats :
- entre le 25 juillet 2014 et le 5 août 2017, 306 personnes ont été recrutées dans 49 cabinets de médecine générale (n=23) et de contrôle (n=26) ; 149 participants par groupe constituaient la population en intention de traiter.
- à 12 mois, une perte de poids de 15 kg ou plus a été enregistrée chez 36 (24 %) participants du groupe d'intervention et chez aucun participant du groupe de contrôle (p<0,0001).
- une rémission du diabète a été obtenue chez 68 (46 %) participants du groupe d'intervention et six (4 %) participants du groupe de contrôle.
- la rémission a varié en fonction de la perte de poids dans l'ensemble de la population étudiée, aucun des 76 participants ayant pris du poids, six (7 %) des 89 participants ayant maintenu une perte de poids de 0 à 5 kg, 19 (34 %) des 56 participants ayant perdu 5 à 10 kg, 16 (57 %) des 28 participants ayant perdu 10 à 15 kg et 31 (86 %) des 36 participants ayant perdu 15 kg ou plus.
- le poids corporel moyen a diminué de 10,0 kg dans le groupe d'intervention et de 1,0 kg dans le groupe de contrôle
- neuf événements indésirables graves ont été signalés par sept (4 %) des 157 participants du groupe d'intervention et deux ont été signalés par deux (1 %) participants du groupe de contrôle
- deux événements indésirables graves (colique biliaire et douleur abdominale), survenus chez le même participant, ont été considérés comme potentiellement liés à l'intervention
- aucun événement indésirable grave n'a entraîné le retrait de l'étude.
Interprétation des auteurs :
- Les résultats de l'étude montrent qu'à 12 mois, près de la moitié des participants ont atteint un état de non-diabète et n'utilisent plus de médicaments antidiabétiques. La rémission du diabète de type 2 est un objectif pratique pour les soins primaires
Commentaire :
- "Les résultats de l'essai tant attendu Direct of weight loss through supported adherence to a liquid low calorie diet sont passionnants et le concept d'induction de la rémission pour les patients diabétiques de type 2 en surpoids est attrayant ; mais bien que cet essai ait été mené dans des cabinets de médecine générale au Royaume-Uni, le soutien alimentaire et motivationnel substantiel fourni n'est clairement pas actuellement disponible pour les médecins généralistes qui luttent déjà avec les exigences de la prévention et du traitement des patients diabétiques. Il est urgent de poursuivre les recherches sur la durabilité et le rapport coût-efficacité, et de déterminer si cela fonctionne dans les communautés diabétiques sud-asiatiques et autres communautés ethniques..." Dr Paul O'Hare, Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, UK (10 mai 2018)
Étude DiRECT à cinq ans (3)
- L'étude de prolongation DiRECT, dans laquelle un soutien diététique continu a été proposé jusqu'à 5 ans après le début de l'étude (n=85), a révélé que les participants du groupe d'intervention ont perdu en moyenne 6,1 kg, dont 11 (13 %) en rémission du diabète de type 2, avec des avantages plus larges observés pour l'HbA1c, la pression artérielle et les lipides.
Référence :