Essai sur le traitement antihypertenseur et hypolipidémiant pour prévenir les crises cardiaques ( ALLHAT )

• cet essai a initialement recruté 42 418 patients âgés de 55 ans et plus souffrant d'hypertension de stade 1 ou 2 et d'au moins un autre facteur de risque de maladie cardio-vasculaire ; lors de l'inscription, la tension artérielle moyenne était de 146/84 mmHg (en cas de traitement) ou de 156/89 mmHg (en l'absence de traitement) et l'étude a débuté en 1994
  • près de la moitié des participants étaient des femmes
  • plus d'un tiers étaient afro-américains
  • plus d'un tiers d'entre eux avaient un diabète diagnostiqué
• les patients ont été randomisés pour recevoir l'un des quatre traitements de première intention suivants
  • chlorthalidone (diurétique thiazidique)
  • amlodipine
  • lisinopril
  • doxazosine
    • L'essai sur la doxazosine a été interrompu prématurément (mars 2000) en raison d'un taux 25 % plus élevé de maladies cérébrovasculaires combinées et d'un taux deux fois plus élevé d'insuffisance cardiaque (voir l'élément de menu lié).
  • 33 357 patients ont pris des médicaments jusqu'à la fin de l'étude (moyenne de 4,9 ans).
• résultats de l'étude :
  • pression artérielle - les pressions systoliques à cinq ans étaient significativement plus élevées avec l'amlodipine (0,8 mmHg) et le lisinopril (2 mmHg) qu'avec la chlorthalidone.
  • le critère d'évaluation principal, à savoir la maladie coronarienne mortelle et l'infarctus du myocarde non mortel, était presque identique dans les groupes traités par la chlorthalidone, l'amlodipine et le lisinopril
  • Résultats secondaires (mortalité toutes causes confondues, accidents vasculaires cérébraux, maladies coronariennes combinées (maladies coronariennes fatales, infarctus du myocarde non fatal, revascularisation coronarienne ou angine de poitrine avec hospitalisation) ou maladies cardiovasculaires combinées (maladies coronariennes combinées plus accidents vasculaires cérébraux, angine de poitrine traitée sans hospitalisation, insuffisance cardiaque et maladie artérielle périphérique).
    • les résultats secondaires étaient similaires entre l'amlodipine et la chlorthalidone, à l'exception d'un taux plus élevé d'insuffisance cardiaque à six ans (risque relatif (RR) 1,38)
    • en comparant la chlorthalidone et le lisinopril, le lisinopril a montré des taux significativement plus élevés à six ans de maladies cardiovasculaires combinées (RR 1,1), d'accidents vasculaires cérébraux (RR 1,15) et d'insuffisance cardiaque (RR 1,19)
      • les différences d'efficacité étaient particulièrement marquées chez les patients noirs - les taux d'accidents vasculaires cérébraux étaient plus élevés dans le groupe lisinopril chez les noirs (RR 1,40), sans différence chez les non noirs ; les taux de MCV combinées dans le groupe lisinopril étaient également plus élevés par rapport aux non noirs ; ces différences ont été attribuées à la réduction plus faible de la pression artérielle observée avec le lisinopril chez les patients noirs (la pression artérielle systolique moyenne était de 4 mmHg plus élevée chez les noirs traités avec le lisinopril qu'avec la chlorthalidone)
  • réduction du cholestérol - le volet hypolipidémiant de l'étude ALLHAT a été mené auprès de 10 355 patients présentant un taux de cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL) légèrement élevé ; les patients avaient un taux de cholestérol LDL compris entre 3,10 et 4,89 mmol/L ou entre 2,59 et 3,34 mmol/L s'ils souffraient déjà d'une maladie coronarienne. Les patients ont été randomisés entre un traitement par pravastatine 40 mg et les soins habituels (toutefois, l'essai n'a pas été réalisé en aveugle et les "soins habituels" pouvaient inclure un traitement par statines ; 30 % des patients des "soins habituels" ont reçu un médicament hypocholestérolémiant au cours de l'étude).
    • le taux de cholestérol a baissé dans les deux groupes (17 % dans le groupe statines contre 8 % dans le groupe soins habituels)
    • après six ans de suivi, les résultats n'ont révélé qu'une petite réduction non significative des taux d'événements coronariens avec la pravastatine (9,3 % contre 10,4 % RR = 0,91, p = 0,16) et aucune réduction du nombre de décès.

Les chercheurs de l'étude concluent que les diurétiques thiazidiques devraient constituer le traitement initial de l'hypertension chez la plupart des patients nécessitant un traitement médicamenteux (y compris ceux atteints de diabète de type 2). En outre, la plupart des patients ont besoin de plus d'un médicament pour contrôler correctement leur tension artérielle et les diurétiques devraient faire partie de la plupart des schémas multi-médicamenteux.

Notes :

• une analyse post hoc de l'étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) portant sur les effets rénoprotecteurs de différents agents a été entreprise (3) :
  • des participants hypertendus âgés de 55 ans ou plus et présentant au moins un autre facteur de risque de maladie coronarienne ont été randomisés pour recevoir de la chlorthalidone, de l'amlodipine ou du lisinopril pendant une durée moyenne de 4,9 ans.
  • Les auteurs de l'étude ont conclu que, chez les patients hypertendus présentant un DFG réduit, ni l'amlodipine ni le lisinopril n'étaient supérieurs à la chlorthalidone pour réduire le taux de développement d'une IRT ou d'une diminution de 50 % ou plus du DFG. Les participants recevant l'amlodipine avaient un DFG plus élevé que ceux recevant la chlorthalidone, mais les taux de développement de l'IRT n'étaient pas différents entre les groupes.
• traitement hypolipidémiant et effets rénaux
  • Une analyse post hoc des effets hypolipidémiants de la pravastatine dans l'étude ALLHAT a été entreprise.
    • Les données ont révélé que, chez les patients hypertendus présentant une dyslipidémie modérée et un DFGe diminué, la pravastatine n'était pas supérieure aux soins habituels pour prévenir les effets rénaux cliniques. Cette constatation s'applique à toutes les strates du DFGe initial (4).
• une sous-étude de l'essai ALLHAT a examiné si les résultats en matière de maladies cardiovasculaires différaient entre les patients noirs et non noirs qui commençaient à prendre 1 des 3 différentes classes d'agents antihypertenseurs (5)
  • l'amlodipine ou le lisinopril n'étaient pas plus efficaces que la chlorthalidone pour réduire les maladies cardiovasculaires
  • la chlorthalidone était associée à un risque plus faible d'insuffisance cardiaque que l'amlodipine ou le lisinopril dans les deux sous-groupes raciaux.

Référence :

1. JAMA 2002;288:2891-97
2. MeRec Extra (mars 2003), 8.
3. Rahman M et al. Renal outcomes in high-risk hypertensive patients treated with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic : a report from the Antihypertensve and Lipid-Loweriring Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005 ; 165 : 936-46.
4. Rahman M et al. Progression de la maladie rénale chez les patients modérément hypercholestérolémiques et hypertendus randomisés entre la pravastatine et les soins habituels : rapport de l'essai ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial). Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):412-24.
5. Wright JT et al. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopirl. JAMA 2005 ; 293:1595-608