Une guérison spontanée chez ces patients est peu probable, sauf s'il s'agit d'une hypothyroïdie médicamenteuse (par exemple, lithium, amiodarone, interférons) ou dans la phase de guérison d'une thyroïdite (par exemple, thyroïdite du post-partum ou thyroïdite subaiguë douloureuse) (1).
Les personnes symptomatiques dont le taux de TSH est supérieur à 10 mU/l doivent être mises sous traitement.
- confirmer l'augmentation de la TSH sérique par un second prélèvement, car le traitement est susceptible de durer toute la vie (1).
Le but du traitement est de rétablir une concentration normale d'hormones thyroïdiennes et d'apporter un soulagement symptomatique aux patients (2).
- une dose de remplacement complète de lévothyroxine (1,6 µg/kg par jour) doit être instaurée, car l'augmentation de la dose à partir d'une faible dose de départ n'est pas nécessaire pour la plupart des patients. faible est inutile pour la plupart des patients (1,2) (voir notes) par exemple - 100 µg pour une femme de 60 kg et 125 µg pour un homme de 75 kg
- les patients âgés de plus de 60 ans ou ayant des antécédents de cardiopathie ischémique doivent recevoir une dose faible (25-50 µg par jour) et augmenter ensuite la dose (1).
Un test de la fonction thyroïdienne doit être effectué au moins après 6 à 8 semaines de traitement.
- un ajustement fin de la dose peut s'avérer nécessaire chez certains patients.
- L'objectif du traitement par lévothyroxine est de permettre au patient de se sentir mieux, et la dose doit être ajustée pour maintenir le taux de thyréostimuline dans la moitié inférieure de l'intervalle de référence, soit environ 0,4 à 2,5 mU/l. Si le patient se sent parfaitement bien avec un taux situé dans la moitié supérieure de l'intervalle de référence, il n'est pas nécessaire d'ajuster la dose (1)
- un taux de TSH inférieur à l'intervalle de référence peut être acceptable chez les jeunes patients qui ont besoin d'une dose plus élevée de lévothyroxine pour contrôler complètement les symptômes, mais il faut éviter le surtraitement (3)
- le maintien de concentrations de TSH inférieures à 0,1 mU/l est une mauvaise pratique en raison du risque accru d'ostéoporose et de fibrillation auriculaire. L'exception à cette règle est la thyroïdectomie pour cancer de la thyroïde, lorsque les valeurs de TSH doivent être supprimées et maintenues à une concentration inférieure à 0,1 mU/l (1).
Le traitement combiné par T3 et T4 n'est pas recommandé (3).
NICE suggère que (4) :
- de proposer la lévothyroxine comme traitement de première intention pour les adultes, les enfants et les jeunes atteints d'hypothyroïdie primaire.
- ne pas proposer systématiquement la liothyronine pour l'hypothyroïdie primaire, seule ou en association avec la lévothyroxine, car il n'y a pas suffisamment de preuves qu'elle offre des avantages par rapport à la lévothyroxine en monothérapie, et ses effets indésirables à long terme sont incertains.
- ne pas proposer d'extrait thyroïdien naturel pour l'hypothyroïdie primaire, car il n'y a pas suffisamment de preuves qu'il présente des avantages par rapport à la lévothyroxine, et ses effets indésirables à long terme sont incertains.
- envisager de commencer la lévothyroxine à une dose de 1,6 microgramme par kilogramme de poids corporel par jour (arrondie aux 25 microgrammes les plus proches) pour les adultes de moins de 65 ans souffrant d'hypothyroïdie primaire et n'ayant pas d'antécédents de maladie cardiovasculaire.
- envisager de commencer la lévothyroxine à une dose de 25 à 50 microgrammes par jour avec titration pour les adultes âgés de 65 ans et plus et les adultes ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire.
Remarques :
- un petit essai croisé randomisé et contrôlé a révélé que la prise de lévothyroxine une fois par semaine (sept fois la dose quotidienne prise une fois par semaine) est un régime sûr et peut être efficace dans les cas réfractaires (1).
- un essai contrôlé randomisé a montré que la faible dose initiale de lévothyroxine n'est pas nécessaire pour la plupart des patients (sauf pour les patients âgés de 60 ans ou plus et ceux ayant des antécédents cardiaques) et qu'une dose de remplacement complète de lévothyroxine est sans danger et peut être plus pratique et plus rentable (2)
- il n'a pas été démontré qu'une combinaison de T4 et de T3 présentait un avantage par rapport à une monothérapie standard à base de T4. En outre, la T3 est cinq fois plus active que la T4, d'où un risque de surtraitement si la dose de T3 n'est pas soigneusement contrôlée. Par conséquent, l'ajout de T3, sous quelque forme que ce soit, n'est pas recommandé (3).
Référence :