Dans les recommandations du NICE, les gliptines sont une option thérapeutique (1,2) dans les deux bras de traitement possibles (tolérance à la metformine ou intolérance à la metformine) (2) :
En cas de tolérance à la metformine, la metformine est le traitement de première intention (2) :
- la metformine est le traitement de première intention et est augmentée jusqu'à la dose maximale habituelle de 1 g par jour.
- la gliptine est une option pour la première intensification du traitement si, malgré un traitement à la metformine, l'HbA1c est > 58 (7,5 %).
- si la gliptine n'a pas été utilisée lors de la première intensification du traitement, elle peut être utilisée lors de la deuxième intensification
- si l'HbA1c atteint 58 mmol/mol (7,5 %)
- metformine, un inhibiteur de la DPP-4 (gliptine) et une sulfonylurie (SU).
En cas d'intolérance à la metformine, (2) :
- a la gliptine est une option pour le traitement de première ligne, de même que le traitement par glitazone ou par sulfonylurée ou inhibiteur du SGLT 2
- la pioglitazone est une option pour la bithérapie en tant que première intensification du traitement si, après le traitement initial, l'HbA1c est > 58 (7,5 %).
- DPP-4i et pioglitazone
- DPP-4i et un SU
Pour obtenir des informations détaillées et actualisées, il est conseillé de consulter le résumé des caractéristiques du produit (RCP) avant de prescrire une gliptine particulière.
Pour des conseils détaillés, consulter la ligne directrice complète (2).
Remarques :
- Il a été noté que les gliptines sont utiles si (1)
- la personne présente un risque important d'hypoglycémie ou de ses conséquences
- les personnes à risque dans cette catégorie comprennent les personnes âgées et les personnes exerçant certains métiers [par exemple, ceux qui travaillent en hauteur ou avec des machines lourdes] ou les personnes dans certaines circonstances sociales [par exemple, si une personne vit seule]).
- pour le traitement du diabète, les doses de gliptine recommandées au Royaume-Uni sont les suivantes :
- alogliptine : 25 mg une fois par jour
- linagliptine : 5 mg une fois par jour
- saxagliptine : 5 mg une fois par jour
- sitagliptine : 100 mg une fois par jour
- vildagliptine : 50 mg deux fois par jour
- chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale (3,4)
- comme la plupart des inhibiteurs de la DPP-4 sont éliminés de l'organisme par voie rénale, un ajustement de la dose est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée ou sévère lorsqu'ils sont traités par l'alogliptine, la sitagliptine, la saxagliptine ou la vildagliptine.
- la linagliptine est principalement éliminée par des mécanismes non rénaux et ne nécessite donc pas d'ajustement posologique chez les patients atteints d'insuffisance rénale (4).
- si une gliptine est utilisée en association avec un SU, une dose plus faible du SU peut être nécessaire pour réduire le risque d'hypoglycémie
- si la vildagliptine est utilisée en association avec un SU, la dose recommandée est de 50 mg une fois par jour, le matin.
- résumé des effets indésirables associés au traitement par la gliptine (3,4)
- la gliptine a généralement un bon profil de sécurité et est bien tolérée, avec un faible risque d'hypoglycémie (sauf lorsqu'elle est utilisée en association avec de l'insuline ou des sécrétagogues de l'insuline)
- les troubles gastro-intestinaux sont fréquents
- une rhinopharyngite peut survenir
- des réactions d'hypersensibilité graves, y compris l'anaphylaxie, l'œdème de Quincke et des réactions cutanées exfoliatives, ont été rapportées
- des troubles musculo-squelettiques et du tissu conjonctif (y compris des douleurs dorsales, des arthralgies, des myalgies et des arthropathies) peuvent survenir
- des cas de pancréatite aiguë ont été signalés chez des patients traités par des inhibiteurs de la DPP-4
- en cas de suspicion de pancréatite, il est recommandé d'interrompre rapidement le traitement par les inhibiteurs de la DPP-4 (4).
- Inhibiteur de la DPP-4 ou thiazolidinedione (1)
- quand une glitazone serait-elle l'option préférée ?
- La thiazolidinedione (pioglitazone) peut être préférée à un inhibiteur de la DPP-4 si :
- la personne présente une insensibilité marquée à l'insuline, ou
- l'inhibiteur de la DPP-4 est contre-indiqué, ou
- la personne a déjà mal répondu à un inhibiteur de la DPP-4 ou ne l'a pas toléré.
- quand l'utilisation d'un inhibiteur de la DPP-4 serait-elle la meilleure option ?
- un inhibiteur de la DPP-4 peut être préféré à une thiazolidinedione (pioglitazone) dans les cas suivants :
- problème lié à la prise de poids
- une prise de poids supplémentaire entraînerait ou exacerberait des problèmes importants liés à un poids corporel élevé, ou
- les glitazones sont contre-indiquées, ou
- le patient a déjà mal répondu à une glitazone ou ne l'a pas tolérée.
- dans certains cas, une thiazolidinedione (pioglitazone) ou un inhibiteur de la DPP-4 peuvent convenir et, dans ce cas, le choix du traitement doit être basé sur la préférence du patient.
Référence :