NICE - algorithme pour la gestion de la glycémie (glucose) dans le diabète de type 2

Confirmer le diagnostic de diabète de type 2

• adresser le patient à l'infirmière pour une évaluation de base du diabète (pieds, urine, IMC) ; adresser le patient pour un dépistage rétinien
• demande de DESMOND ou équivalent
• la metformine à libération modifiée et le cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2) constituent généralement le traitement de première intention du diabète de type 2 (1).

Le NICE propose les objectifs suivants pour la prise en charge du diabète de type 2 (1)

Objectifs

• pour les adultes dont le diabète de type 2 est géré soit par un mode de vie sain et un régime alimentaire, soit par un mode de vie sain et un régime alimentaire associés à un traitement médicamenteux initial qui n'est pas associé à une hypoglycémie.
  un régime alimentaire ou un mode de vie sain associé à un traitement médicamenteux initial qui n'est pas associé à une hypoglycémie, les aider à viser un taux d'HbA1c de 48 mmol/mol (6,5 %).
• pour les adultes prenant un médicament associé à l'hypoglycémie, aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %)
• chez les adultes atteints de diabète de type 2, si le taux d'HbA1c n'est pas suffisamment contrôlé par un seul médicament et qu'il atteint 58 mmol/mol (7,5 %) ou plus :
  • renforcer les conseils sur le régime alimentaire, le mode de vie et l'observance du traitement médicamenteux et
  • aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %)
  • et intensifier le traitement médicamenteux
• envisager d'assouplir le taux d'HbA1c cible au cas par cas, en accordant une attention particulière aux personnes âgées ou fragiles, pour les adultes atteints de diabète de type 2 :
  • qui ne sont pas susceptibles de bénéficier d'une réduction des risques à long terme, par exemple les personnes dont l'espérance de vie est réduite
  • pour lesquelles un contrôle strict de la glycémie présente un risque élevé de conséquences de l'hypoglycémie, par exemple les personnes qui risquent de tomber, les personnes qui ont une conscience altérée de l'hypoglycémie et les personnes qui conduisent ou utilisent des machines dans le cadre de leur travail
  • les personnes pour lesquelles une prise en charge intensive ne serait pas appropriée, par exemple les personnes présentant des comorbidités importantes.
• si les adultes atteints de diabète de type 2 atteignent un taux d'HbA1c inférieur à leur objectif et qu'ils ne souffrent pas d'hypoglycémie, encouragez-les à maintenir ce taux. Sachez que d'autres raisons peuvent expliquer un taux d'HbA1c bas, par exemple une détérioration de la fonction rénale ou une perte de poids soudaine.

HbA1c inférieure à l'objectif :

• Si les adultes atteints de diabète de type 2 atteignent un taux d'HbA1c inférieur à leur objectif et qu'ils ne souffrent pas d'hypoglycémie, encouragez-les à le maintenir.
  • être conscient qu'il existe d'autres raisons possibles pour un faible taux d'HbA1c, par exemple une détérioration de la fonction rénale ou une perte de poids soudaine.

Le traitement de première ligne habituel dans la prise en charge du diabète de type 2 est, en général, la metformine à libération modifiée associée à un inhibiteur du SGLT2. Les options thérapeutiques de première ligne sont détaillées ci-dessous (1) :

(1) Adultes atteints de diabète de type 2 sans comorbidités pertinentes

Offre :

• de la metformine à libération modifiée et
• un inhibiteur du SGLT-2

Si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, proposer une monothérapie avec un inhibiteur du SGLT-2.

(2) Adultes souffrant d'insuffisance cardiaque (quelle que soit la fraction d'éjection, sauf indication contraire)

Proposer :

• de la metformine à libération modifiée et
• un inhibiteur du SGLT-2

Si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, proposer une monothérapie avec un inhibiteur du SGLT-2.

(3) Adultes atteints d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse

Proposer :

• de la metformine à libération modifiée, et
• un inhibiteur du SGLT-2, et
• du semaglutide sous-cutané (Ozempic), jusqu'à 1 mg une fois par semaine, pour ses bénéfices cardiovasculaires, rénaux et glycémiques.

Si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, proposer :

• un inhibiteur du SGLT-2, et
• le semaglutide sous-cutané (Ozempic), jusqu'à 1 mg une fois par semaine, pour ses bénéfices cardiovasculaires, rénaux et glycémiques.

(4) Personnes atteintes d'un diabète de type 2 précoce (diabète diagnostiqué avant l'âge de 40 ans)

Pour les adultes atteints de diabète de type 2 à début précoce, proposer de la metformine à libération modifiée et un inhibiteur du SGLT-2, et envisager d'ajouter soit

• un agoniste des récepteurs du GLP-1 pour ses bénéfices cardiovasculaires, rénaux et glycémiques
  • ou
• le tirzepatide pour ses bénéfices glycémiques.

Si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, proposer un inhibiteur du SGLT-2 et envisager d'ajouter soit

• un agoniste des récepteurs du GLP-1 pour ses bénéfices cardiovasculaires, rénaux et glycémiques
  • ou
• le tirzepatide pour ses bénéfices glycémiques.

(5) Adultes souffrant d'obésité

Si vous envisagez de prendre des médicaments principalement pour la gestion du poids, consultez les informations sur les médicaments pour le surpoids et l'obésité dans le guide de NICE sur la gestion du surpoids et de l'obésité.

Offre :

• de la metformine à libération modifiée, et
• un inhibiteur du SGLT-2

Si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, proposer une monothérapie avec un inhibiteur du SGLT-2.

L'ajout d'un agoniste des récepteurs du GLP-1 ou du tirzépatide pour les adultes atteints de diabète de type 2 et vivant avec l'obésité devrait être envisagé si :

• ils ont pris le traitement initial pendant au moins 3 mois et
• d'autres médicaments sont nécessaires pour atteindre leurs objectifs glycémiques personnalisés
• et s'ils ne prennent pas déjà un agoniste des récepteurs du GLP-1 ou du tirzépatide.

Pour les adultes atteints de diabète de type 2, vivant avec une obésité, qui ont besoin d'autres médicaments pour atteindre leurs objectifs glycémiques personnalisés et pour lesquels un agoniste des récepteurs du GLP-1 ou le tirzépatide est contre-indiqué, non toléré, non approprié ou non efficace :

• proposer d'ajouter un inhibiteur de la DPP-4 à leur traitement actuel
• si cela est contre-indiqué, non toléré ou inefficace, proposer d'ajouter :
  • une sulfonylurée ou
  • de la pioglitazone ou
  • un traitement à base d'insuline (voir la section sur les traitements à base d'insuline).

Pour les adultes atteints de diabète de type 2 qui vivent avec une obésité et qui ont besoin d'autres médicaments pour atteindre leurs objectifs glycémiques personnalisés et qui prennent déjà un agoniste des récepteurs du GLP-1 ou un traitement à base d'insuline.
agoniste des récepteurs du GLP-1 ou tirzepatide, proposer d'ajouter :

• une sulfonylurée ou
• de la pioglitazone ou
• un traitement à base d'insuline (voir la section sur les traitements à base d'insuline).

(6) Adultes souffrant d'une maladie rénale chronique

En cas de diabète de type 2 et de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) supérieur à 30 ml/min/1,73 m2 :

• proposer de la metformine à libération modifiée et un inhibiteur du SGLT-2.
• Si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, proposer une monothérapie avec un inhibiteur du SGLT-2.

En cas de diabète de type 2 et d'un DFGe de 20 ml/min/1,73 m2 et jusqu'à 30 ml/min/1,73 m2, proposer :

• soit la dapagliflozine ou l'empagliflozine et
• un inhibiteur de la DPP-4.

En cas de diabète de type 2 et de DFGe inférieur à 20 ml/min/1,73 m2, envisager un inhibiteur de la DPP-4.

Si un inhibiteur de la DPP-4 est contre-indiqué, non toléré ou inefficace, envisager :

• la pioglitazone ou
• un traitement à base d'insuline

(7) Adultes fragiles

Pour les adultes atteints de diabète de type 2 et fragiles :

• la metformine à libération modifiée doit être proposée
• un inhibiteur du SGLT2 ne doit être proposé que si le niveau de fragilité de la personne ne l'expose pas au risque d'effets indésirables d'un tel médicament (par exemple, déplétion volumique ou hypotension).

Si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée, il convient d'évaluer si le niveau de fragilité de la personne l'expose au risque d'effets indésirables des inhibiteurs du SGLT-2 :

• si ce n'est pas le cas, envisager une monothérapie avec un inhibiteur du SGLT-2
• si c'est le cas, envisager une monothérapie avec un inhibiteur de la DPP-4.

Introduire les médicaments par étapes

Les médicaments doivent être introduits progressivement, en vérifiant la tolérance et l'efficacité de chacun d'entre eux.

Lorsqu'un adulte atteint de diabète de type 2 commence un traitement initial par la metformine et un ou plusieurs autres médicaments :

• introduire les médicaments un par un, en commençant par la metformine et en vérifiant la tolérabilité
• en cas d'utilisation d'un inhibiteur du SGLT-2, commencer ce médicament dès que la metformine a atteint la dose maximale tolérée
• en cas d'utilisation d'un agoniste des récepteurs du GLP-1 ou de tirzépatide, commencer dès que l'inhibiteur du SGLT-2 a atteint la dose maximale tolérée.

Révision de la metformine

Pour les adultes atteints de diabète de type 2 qui prennent déjà de la metformine à libération standard :

• poursuivre ce traitement ou
• passer à la metformine à libération modifiée si la metformine à libération normale n'est pas tolérée ou si c'est la préférence de la personne.

Examen d'autres médicaments

• envisager de poursuivre les inhibiteurs du SGLT-2 pour leurs bénéfices cardiovasculaires ou rénaux, même s'ils n'aident pas la personne à atteindre ses objectifs glycémiques personnalisés.
• arrêter les agonistes des récepteurs du GLP-1 ou le tirzépatide si la personne présente une insuffisance pondérale (IMC inférieur à 18,5 kg/m2).
• arrêter les agonistes des récepteurs du GLP-1 ou le tirzépatide s'ils n'aident pas la personne à atteindre ses objectifs glycémiques individuels et s'ils ne sont pas pris pour leurs bénéfices cardiovasculaires.
• ne pas proposer à la fois un agoniste des récepteurs du GLP-1 ou le tirzépatide et un inhibiteur de la DPP-4 pour traiter le diabète de type 2.

Ne pas proposer systématiquement l'autosurveillance de la glycémie aux adultes atteints de diabète de type 2, sauf si

• la personne est sous insuline ou
• il existe des preuves d'épisodes d'hypoglycémie ou
• la personne prend des médicaments par voie orale qui peuvent augmenter le risque d'hypoglycémie lors de la conduite d'un véhicule ou de l'utilisation d'une machine
• la personne est enceinte ou
• envisage de tomber enceinte. Pour plus d'informations, voir la ligne directrice du NICE sur le diabète pendant la grossesse.

Envisager l'autosurveillance à court terme de la glycémie capillaire chez les adultes atteints de diabète de type 2, en révisant le traitement si nécessaire :

• lors de l'instauration d'un traitement par corticostéroïdes oraux ou intraveineux ou
• pour confirmer une suspicion d'hypoglycémie

Résumé graphique :

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Pour des conseils détaillés, consulter la ligne directrice complète.

Notes :

• LADA
  • Les patients atteints de LADA sont relativement "déficients en insuline" plutôt que "résistants à l'insuline". Ces patients ne présentent pas le phénotype classique du diabète de type 2. Ces patients sont susceptibles d'avoir besoin d'insuline plus tôt dans leur prise en charge que les diabétiques "résistants à l'insuline". La prudence est de mise dans la prise en charge de ces patients, car l'insulinothérapie peut être indiquée dès le diagnostic du diabète chez ces patients s'ils présentent des valeurs glycémiques élevées et persistantes.

Référence :

• NICE (février 2026). Diabète de type 2 chez l'adulte : prise en charge