La néphropathie induite par les produits de contraste (NPC) est la troisième cause d'insuffisance rénale acquise en milieu hospitalier et est associée à une morbidité et une mortalité importantes (1).
la maladie rénale chronique est le principal facteur prédisposant à la NPC (un débit de filtration glomérulaire estimé<60 ml/1,73 m2 représente un dysfonctionnement rénal significatif et définit les patients à haut risque)
la néphropathie induite par un produit de contraste est définie comme une altération de la fonction rénale survenant dans les 72 heures suivant l'administration d'un produit de contraste (2)
caractérisée par une augmentation de la créatinine sérique d'au moins 44 µmol/litre (ou 25 % au-dessus de la valeur de base)
le pic de créatinine est généralement atteint trois à cinq jours après l'administration du produit de contraste - le taux de créatinine revient aux valeurs de base en l'espace de deux semaines.
La CIN représente environ 12 % de tous les cas d'insuffisance rénale acquise en milieu hospitalier.
les facteurs de risque de la CIN sont les suivants
une insuffisance rénale préexistante
le diabète sucré
âge > 75 ans
utilisation simultanée de médicaments néphrotoxiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, biguanides, aminoglycosides)
déshydratation
hypertension
hypotension
insuffisance cardiaque
cirrhose
syndrome néphrotique
les facteurs de risque modifiables de CIN comprennent l'état d'hydratation, le type et la quantité de produit de contraste, l'utilisation d'agents néphrotoxiques concomitants et l'administration récente d'un produit de contraste
la pierre angulaire de la prévention de la CIN, tant chez les patients à haut risque que chez les patients à faible risque, est une réplétion volumique parentérale adéquate
chez les patients présentant un risque accru de CIN, il convient d'utiliser des agents de contraste faiblement ou iso-osomolaires et de mettre en œuvre des stratégies visant à minimiser le volume de contraste. Chez ces patients, la créatinine sérique doit être mesurée quarante-huit heures après l'intervention et il est souvent approprié de continuer à suspendre les médicaments tels que la metformine ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens jusqu'à ce que la fonction rénale revienne à la normale.
NICE précise :
encourager l'hydratation orale avant et après les procédures utilisant des produits de contraste intraveineux à base d'iode chez les adultes présentant un risque accru de lésions rénales aiguës associées aux produits de contraste (voir la recommandation sur le risque accru dans la section sur l'évaluation des facteurs de risque chez les adultes recevant des produits de contraste à base d'iode).
pour les patients hospitalisés recevant des produits de contraste à base d'iode, envisager une expansion du volume intraveineux avec du bicarbonate de sodium isotonique ou du chlorure de sodium à 0,9 % s'ils présentent un risque particulièrement élevé, par exemple, si :
leur DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m2
ils ont subi une transplantation rénale
un volume important de produit de contraste est utilisé (par exemple, une dose supérieure à la dose diagnostique standard ou une administration répétée dans les 24 heures)
l'administration intra-artérielle d'un produit de contraste avec exposition rénale de premier passage est utilisée
envisager l'arrêt temporaire des inhibiteurs de l'ECA et des ARA chez les adultes recevant un produit de contraste à base d'iode s'ils souffrent d'une maladie rénale chronique avec un DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m2
savoir qu'il existe un risque faible mais accru de lésions rénales aiguës associé à un DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m2
ne pas retarder l'utilisation d'un produit de contraste à base d'iode en cas d'urgence si le risque de retarder l'utilisation du produit de contraste est susceptible d'être cliniquement significatif
en ce qui concerne les consultations externes, les hospitalisations non urgentes et la communauté
avant de demander un examen tomodensitométrique non urgent avec produit de contraste à base d'iode, évaluer si la personne souffre d'une maladie rénale préexistante.
Si elle est disponible, utiliser une mesure du DFGe des six derniers mois pour appuyer la prise de décision concernant l'utilisation de produits de contraste à base d'iode. Si la personne a été gravement malade ou cliniquement instable depuis son dernier test de DFGe, envisager d'utiliser un DFGe plus récent.
si aucun DFGe n'est disponible pour les 6 derniers mois, poser à la personne, ou à sa famille et à ses soignants le cas échéant, les questions de dépistage suivantes :
souffre-t-elle d'une maladie rénale ou d'une greffe de rein ?
a-t-elle consulté ou attend-elle de consulter un spécialiste des reins, un chirurgien rénal ou un urologue ?
présentent-elles des symptômes d'une maladie aiguë susceptible de provoquer des lésions rénales aiguës, tels que diarrhée, vomissements, fièvre, hypovolémie, infection ou difficulté à uriner ?
si les questions de dépistage indiquent des antécédents de maladie rénale ou de maladie aiguë suggérant la possibilité d'une lésion rénale aiguë, il convient d'envisager un test du DFGe pour faciliter la prise de décision
si les questions de dépistage n'indiquent pas d'antécédents de maladie rénale et que la personne est cliniquement stable, envisager de procéder à une tomodensitométrie avec produit de contraste à base d'iode sans qu'il soit nécessaire de procéder à d'autres analyses sanguines avant la tomodensitométrie.
en ce qui concerne la metformine :
l'insuffisance rénale aiguë est une complication bien connue des procédures impliquant des produits de contraste iodés chez les patients diabétiques
les patients diabétiques de type 2 sont souvent traités avec la metformine, un biguanide qui est excrété par les reins
la metformine peut être suspendue pendant 48 heures à partir de l'étude radiologique si un produit de contraste iodé doit être administré par voie intraveineuse, avec une surveillance étroite de la fonction rénale avant de reprendre le traitement.
ceci afin d'éviter, dans le contexte d'une CIN, des concentrations sériques élevées de metformine, qui pourraient conduire à une acidose lactique (2)
8 % des cas d'acidose lactique induite par la metformine surviennent en présence d'une néphropathie induite par les produits de contraste (3)
le risque augmente chez les patients diabétiques présentant une insuffisance rénale préexistante
près de 4 % des patients atteints de diabète sucré et ayant une fonction rénale normale peuvent développer une CIN (4).
Le Collège royal des radiologues déclare (5)
La metformine n'est pas néphrotoxique mais est exclusivement excrétée par les reins.
les patients sous metformine qui développent des lésions rénales aiguës (IRA) risquent de développer une acidose lactique.
selon l'avis du Royal College of Radiologists, il n'est pas nécessaire d'arrêter la metformine après avoir reçu un produit de contraste si la créatinine sérique se situe dans la plage normale et/ou si le DFGe est > 60 ml/min/1,73m2
si la créatinine sérique est supérieure à la plage de référence normale ou si le DFGe est < 60 ml/min/1,73m2, toute décision d'arrêter la metformine pendant 48 heures doit être prise en consultation avec le clinicien référent.
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