Algorithme pragmatique pour la gestion de l'HbA1c dans le diabète de type 2

Confirmer le diagnostic de diabète de type 2

• adresser le patient à l'infirmière pour une évaluation de base du diabète (pieds, urine, IMC) ; adresser le patient pour un dépistage rétinien
• demander le DESMOND ou l'équivalent
• la metformine est généralement le traitement de première intention du diabète de type 2. Envisager une sulfonylurée (ou parfois de l'insuline) en première intention si le phénotype est inhabituel pour un diabétique de type 2 (diabétique de type 2 mince - il peut s'agir d'un patient présentant un diabète auto-immun latent de l'âge adulte (LADA) (voir notes)).
  

NICE propose les objectifs suivants pour la prise en charge du diabète de type 2 (1)

Objectifs

• pour les adultes atteints de diabète de type 2 pris en charge soit par un mode de vie et un régime alimentaire, soit par un mode de vie et un régime alimentaire associés à un seul médicament non associé à une hypoglycémie, aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 48 mmol/mol (6,5 %)
  
  
• pour les adultes prenant un médicament associé à l'hypoglycémie, aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %)
  
  
• chez les adultes atteints de diabète de type 2, si le taux d'HbA1c n'est pas suffisamment contrôlé par un seul médicament et qu'il atteint 58 mmol/mol (7,5 %) ou plus :
  • renforcer les conseils sur le régime alimentaire, le mode de vie et l'observance du traitement médicamenteux et
  • aider la personne à viser un taux d'HbA1c de 53 mmol/mol (7,0 %)
  • et intensifier le traitement médicamenteux
    
    
• envisager d'assouplir le taux d'HbA1c cible au cas par cas, en accordant une attention particulière aux personnes âgées ou fragiles, pour les adultes atteints de diabète de type 2 :
  • qui ne sont pas susceptibles de bénéficier d'une réduction des risques à long terme, par exemple les personnes dont l'espérance de vie est réduite
  • pour lesquelles un contrôle strict de la glycémie présente un risque élevé de conséquences de l'hypoglycémie, par exemple les personnes qui risquent de tomber, les personnes qui ont une conscience altérée de l'hypoglycémie et les personnes qui conduisent ou utilisent des machines dans le cadre de leur travail
  • pour lesquelles une prise en charge intensive ne serait pas appropriée, par exemple les personnes présentant des comorbidités importantes.
    
    
• si les adultes atteints de diabète de type 2 atteignent un taux d'HbA1c inférieur à leur objectif et qu'ils ne souffrent pas d'hypoglycémie, encouragez-les à maintenir ce taux. Sachez que d'autres raisons peuvent expliquer un taux d'HbA1c bas, par exemple une détérioration de la fonction rénale ou une perte de poids soudaine.

HbA1c inférieure à l'objectif :

• Si les adultes atteints de diabète de type 2 atteignent un taux d'HbA1c inférieur à leur objectif et qu'ils ne souffrent pas d'hypoglycémie, encouragez-les à le maintenir. Il faut savoir que d'autres raisons peuvent expliquer un taux d'HbA1c bas, par exemple une détérioration de la fonction rénale ou une perte de poids soudaine.

La metformine est le traitement de première intention dans la gestion du diabète de type 2.

• évaluer l'état et le risque cardiovasculaire de la personne afin de déterminer si elle souffre d'une insuffisance cardiaque chronique ou d'une maladie cardiovasculaire athérosclérotique établie ou si elle présente un risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire
• sur la base de l'évaluation du risque cardiovasculaire de la personne atteinte de diabète de type 2 :
  • en cas d'insuffisance cardiaque chronique ou de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie, proposer, en plus de la metformine, un inhibiteur du SGLT2 dont le bénéfice cardiovasculaire a été prouvé
  • si elle présente un risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire, envisager un inhibiteur du SGLT2 dont le bénéfice cardiovasculaire a été prouvé, en plus de la metformine
    
    
• lorsqu'un adulte atteint de diabète de type 2 commence une bithérapie avec de la metformine et un inhibiteur du SGLT2 en première intention, introduire les médicaments de manière séquentielle, en commençant par la metformine et en vérifiant la tolérabilité. Commencer l'inhibiteur du SGLT2 dès que la tolérance à la metformine est confirmée.
  
  
• augmenter progressivement la dose de metformine à libération standard sur plusieurs semaines afin de minimiser le risque d'effets secondaires gastro-intestinaux chez les adultes atteints de diabète de type 2
  
  
• si un adulte atteint de diabète de type 2 présente des effets secondaires gastro-intestinaux avec la metformine à libération normale, envisager un essai de metformine à libération modifiée.
  
  
• pour le traitement médicamenteux de première intention chez les adultes atteints de diabète de type 2, si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée :
  • en cas d'insuffisance cardiaque chronique ou de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie, proposer un inhibiteur du SGLT2 dont le bénéfice cardiovasculaire est prouvé
  • s'ils présentent un risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire, envisager un inhibiteur du SGLT2 dont le bénéfice cardiovasculaire est prouvé
    
    
• pour le traitement médicamenteux de première intention chez les adultes atteints de diabète de type 2, si la metformine est contre-indiquée ou non tolérée et s'ils ne font partie d'aucun des groupes dans lesquels l'introduction précoce d'un inhibiteur du SGLT2 devrait être envisagée/proposée :
  • un inhibiteur de la DPP-4 ou
  • pioglitazone ou
  • une sulfonylurée ou
  • un inhibiteur du SGLT2 pour les personnes qui répondent aux critères du guide d'évaluation technologique du NICE sur la canagliflozine, la dapagliflozine et l'empagliflozine en tant que monothérapies ou l'ertugliflozine en tant que monothérapie ou avec la metformine pour traiter le diabète de type 2.
    
    
• avant de commencer à prendre un inhibiteur du SGLT2, vérifiez si la personne présente un risque accru d'acidocétose diabétique (ACD), par exemple si
  • elle a déjà eu un épisode d'acidocétose diabétique
  • elle souffre d'une maladie intercurrente
  • elle suit un régime à très faible teneur en glucides ou un régime cétogène
    
    
• traiter les risques modifiables d'ACD avant de commencer à prendre un inhibiteur du SGLT2. Par exemple, pour les personnes qui suivent un régime très pauvre en glucides ou cétogène, il peut être nécessaire de retarder le traitement jusqu'à ce qu'elles aient modifié leur régime.
  
  
• informer les adultes atteints de diabète de type 2 qui prennent un inhibiteur du SGLT2 de la nécessité de minimiser leur risque d'ACD en ne commençant pas un régime à très faible teneur en glucides ou cétogène sans en avoir discuté avec leur professionnel de la santé, car ils pourraient devoir suspendre le traitement par inhibiteur du SGLT2.

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Ne pas proposer systématiquement l'autosurveillance de la glycémie aux adultes atteints de diabète de type 2, sauf si

• la personne est sous insuline ou
• il existe des preuves d'épisodes d'hypoglycémie ou
• la personne prend des médicaments par voie orale qui peuvent augmenter le risque d'hypoglycémie lors de la conduite d'un véhicule ou de l'utilisation d'une machine
• la personne est enceinte ou
• envisage de tomber enceinte. Pour plus d'informations, voir la ligne directrice du NICE sur le diabète pendant la grossesse.

Remarques :

• LADA
  • Les patients atteints de LADA sont relativement "déficients en insuline" plutôt que "résistants à l'insuline". Ces patients ne présentent pas le phénotype classique du diabète de type 2. Ces patients sont susceptibles d'avoir besoin d'insuline plus tôt dans leur prise en charge que les diabétiques "résistants à l'insuline". La prudence est de mise dans la prise en charge de ces patients, car l'insulinothérapie peut être indiquée dès le diagnostic du diabète chez ces patients s'ils présentent des valeurs glycémiques élevées et persistantes.

Référence :

• NICE (février 2022). Diabète de type 2 chez l'adulte : prise en charge