Prise en charge d'un adulte souffrant d'acidocétose diabétique

La prise en charge de l'ACD vise à optimiser l'état volumique, l'hyperglycémie et l'acidocétose, les anomalies électrolytiques et les facteurs précipitants potentiels :

• l'administration de liquides et les déficits
  • est l'intervention thérapeutique initiale la plus importante, qui vise à
    • restaurer le volume circulatoire
    • l'élimination des corps cétoniques
    • la correction du déséquilibre électrolytique
  • le chlorure de sodium à 0,9 % est recommandé comme liquide de remplacement initial
  • le taux et le volume de remplacement des liquides peuvent devoir être modifiés pour les patients souffrant d'insuffisance rénale ou cardiaque, les personnes âgées et les adolescents.
• insulinothérapie
  • une perfusion intraveineuse d'insuline à débit fixe (FRIII) calculée sur 0,1 unité⁄ kg est recommandée
  • si les objectifs métaboliques suivants ne sont pas atteints, le taux de FRIII doit être augmenté
    • réduction de la concentration de cétones dans le sang de 0,5 mmol/L/heure
    • augmentation du bicarbonate veineux de 3,0 mmol/L/heure
    • réduire la glycémie capillaire de 3,0 mmol/L/heure
    • maintenir le potassium entre 4,0 et 5,5 mmol/L
• perfusion intraveineuse de glucose
  • l'introduction de 10 % de glucose est recommandée lorsque la glycémie tombe en dessous de 14 mmol ⁄ l afin d'éviter l'hypoglycémie, tout en continuant la perfusion d'insuline intraveineuse à débit fixe pour supprimer la cétogenèse.
  • poursuivre l'administration d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 % en même temps pour corriger le volume circulatoire si le déficit hydrique n'a pas été corrigé.
  • le glucose ne doit pas être arrêté tant que le patient ne mange pas et ne boit pas normalement.
• traitement au potassium, au bicarbonate et au phosphate
  • si le potassium sérique est
    • <3,3 mEq/L - arrêter l'insuline et administrer le potassium par voie intraveineuse
    • 3,3 et 5,3 mmol/L - de petites quantités de potassium peuvent être ajoutées au liquide intraveineux.
    • >5,3 mmol/L. - aucun remplacement n'est nécessaire
  • une thérapie liquidienne et insulinique adéquate résoudra l'acidose dans l'acidocétose diabétique et l'utilisation de bicarbonate n'est pas indiquée.
  • il n'y a pas de preuve de l'intérêt d'un remplacement du phosphate et il n'est pas recommandé de mesurer ou de remplacer systématiquement le phosphate.
• Les patients doivent être informés de la cause déclenchante et des symptômes précoces (1,2).

Le patient doit être converti à un régime sous-cutané approprié lorsqu'il est biochimiquement stable (cétones sanguines inférieures à 0,6 mmol/L, pH supérieur à 7,3) et qu'il est prêt à manger et en mesure de le faire (1).

Référence :

• (1) Savage MW et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med. 2011;28(5):508-15
• (2) Gosmanov AR, Gosmanova EO, Dillard-Cannon E. Management of adult diabetic ketoacidosis. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014;7:255-64