La thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) et les événements thrombotiques associés sont des effets secondaires relativement fréquents de l'héparinothérapie.
- La définition classique de la TIH comprend une chute de 50 % de la numération plaquettaire débutant le plus souvent entre 5 et 14 jours après l'exposition initiale à n'importe quelle dose ou type d'héparine (1).
- La chute peut se produire dans la fourchette normale, par exemple de 500 000 à 210 000, ce qui reste un diagnostic et représente en fait une activation et une consommation importantes des plaquettes. La thrombocytopénie est généralement modeste, avec des numérations plaquettaires de 50 000 à 70 000.
- une thrombocytopénie sévère (5 000 ou 10 000 plaquettes) est inhabituelle, mais elle est associée à un risque important de thrombose. La thrombose peut survenir quelle que soit la numération plaquettaire dans la TIH et la thrombocytopénie ne doit pas empêcher l'utilisation d'un traitement anticoagulant approprié.
La TIH avec thrombose (TIH de type II) est une réaction médicamenteuse idiosyncrasique à médiation immunitaire qui survient chez 5 % des patients recevant de l'héparine (2)
- La TIH avec thrombose se manifeste généralement après 5 à 14 jours d'exposition initiale à l'héparine ou dans les 2 à 3 jours si le patient a déjà été exposé au médicament.
- le moment de la chute est essentiel pour un diagnostic précis. Après une première exposition à l'héparine, la chute du nombre de plaquettes ne commence pas avant le quatrième ou le cinquième jour, au moment où les anticorps IgG se forment. Cependant, si une personne a été exposée à l'héparine, généralement au cours des 100 derniers jours, elle peut déjà avoir un anticorps IgG anti-facteur plaquettaire 4 (PF4)-héparine préformé.
- de manière caractéristique, la réexposition à l'héparine dans ce contexte entraîne une thrombocytopénie brutale, généralement en l'espace de 2 à 3 jours...
- Bien qu'elle soit plus souvent associée à l'héparine non fractionnée (3), l'héparine de faible poids moléculaire (HBPM) a également été impliquée (4) dans la survenue de cette complication :
- la thrombocytopénie elle-même pose rarement des problèmes, mais les événements thrombotiques associés (par exemple, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, coagulation intravasculaire disséminée) peuvent être à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importantes
- chez les patients atteints de thrombocytopénie induite par l'héparine, il existe des anticorps activateurs de plaquettes qui entraînent l'agrégation des plaquettes et la libération du contenu des granules plaquettaires. On pense que ces anticorps activateurs de plaquettes sont spécifiques des complexes de l'héparine et du facteur 4 plaquettaire, une protéine liant l'héparine que l'on trouve normalement dans les granules alpha des plaquettes. Les complexes immuns activent les plaquettes et les cellules endothéliales, entraînant une thrombocytopénie et une thrombose coexistantes.
- le traitement de la TIH commence par l'arrêt de toutes les formes d'héparine, y compris les rinçages, l'administration régionale pour la dialyse et le retrait des cathéters recouverts d'héparine
- il existe un risque important de thrombose secondaire, jusqu'à 50 % dans les 3 à 4 semaines suivant l'apparition de la thrombocytopénie due à la TIH, de sorte que l'anticoagulation est indiquée même s'il n'y a pas de thrombose manifeste. L'arrêt simple de l'héparine prophylactique dans le cadre d'une suspicion de TIH, sans l'apport d'anticoagulants alternatifs, a été associé à des complications thrombotiques ultérieures graves et fatales.
- les agents fibrinolytiques, tels que la streptokinase, l'urokinase et l'activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rtpa), ont tous été utilisés avec succès dans le traitement des complications thrombotiques de la TIH. Ils sont généralement utilisés dans les cas de thrombi artériels ou intracardiaques massifs mettant en jeu le pronostic vital.
- il existe un certain nombre d'approches alternatives pour la prévention et le traitement de la thrombose qui permettent d'éviter l'héparine
- le fondaparinux, le danaparoïde, la lépirudine, l'argatroban et la bivalirudine ont été étudiés pour diverses utilisations, notamment la prophylaxie chirurgicale et médicale, le traitement de la thromboembolie veineuse, la prise en charge de l'hémodialyse et l'intervention coronarienne percutanée.
Des observations ont suggéré que le risque de thrombocytopénie et de thrombose induites par l'héparine est moindre avec l'héparine de faible poids moléculaire qu'avec l'héparine standard.
Référence :
- 1. Hassell K (2008). Thrombocytopénie induite par l'héparine : Diagnosis and Management. Thrombosis Research, 123;Supplement, S16-S21
- 2. Kakkasseril JS, Cranley JJ, Panke T, Grannan K (1985). Heparin-induced thrombocytopenia : a prospective study of 142 patients. J Vas Surg, 2, 382-4
- 3. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al (1995). Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular weight or unfractionated heparin. NEJM, 332, 1330-5 3.
- 4. Eichinger S, Kyrle PA, Brenner B, et al (1991). Thrombocytopenia associated with low-molecular weight heparin (Thrombocytopénie associée à l'héparine de faible poids moléculaire). Lancet,1337, 1425-6
- 5 Aster RH (1995). Thrombocytopénie et thrombose induites par l'héparine. NEJM, 332, 1375-6.