Prise en charge de la cholécystite aiguë

Traitement conservateur :
Dans un premier temps, la cholécystite aiguë est traitée de manière conservatrice par le repos au lit, le repos intestinal, l'analgésie avec des AINS et des opiacés, des antiémétiques, des liquides par voie intraveineuse et des antibiotiques :

• des antibiotiques à large spectre sont utilisés pour couvrir les organismes les plus courants présents dans les voies biliaires
  • les infections des voies biliaires sont généralement dues à des coliformes (1) - si le patient n'est pas allergique à la pénicilline, il faut d'abord administrer du co-amoxiclav par voie intraveineuse, puis du co-amoxiclav par voie orale (1)
• constitue la base du traitement chez les patients fragiles et âgés qui n'ont qu'une seule crise ou des épisodes récurrents bénins
• après le traitement initial, les patients peuvent subir une cholécystectomie laparoscopique élective ou une cholécystectomie précoce lors de leur admission en urgence (2,3).

Traitement chirurgical :
La cholécystectomie est le traitement de choix de la cholécystite aiguë :

• cholécystectomie laparoscopique
  • la cholécystectomie par laparoscopie est considérée comme le traitement de choix pour la plupart des patients
    • la pratique courante consiste à traiter le patient de manière conservatrice et à le laisser sortir après la résolution de la crise aiguë, puis à organiser une cholécystectomie élective plusieurs semaines plus tard, lorsque l'inflammation devrait s'être complètement résorbée.
    • une revue systématique Cochrane a révélé que
      • la chirurgie précoce présente un taux de complication ou de conversion inférieur à celui de la cholécystectomie différée
      • dans les cholécystectomies différées, un taux de réadmission de 30 % pour des complications liées au calcul biliaire est observé avant l'opération prévue (2,3)
    • la cholécystectomie laparoscopique dans les 72 heures suivant l'admission réduirait les complications et le séjour à l'hôpital (4).
      
    • Remarque : le terme "précoce" a été défini de manière variable comme allant de 24 heures à 7 jours après l'apparition des symptômes ou le moment du diagnostic (2).
• cholécystectomie ouverte
  • moins fréquente de nos jours
  • réalisée lorsque la technique laparoscopique échoue en raison d'adhérences, d'inflammations, de saignements, de l'impossibilité de définir l'anatomie et d'une suspicion de lésion des voies biliaires (3)
    
    
• une cholécystectomie urgente est indiquée dans les cas suivants :
  • fièvre, leucocytose marquée ou sensibilité abdominale diffuse indiquent la possibilité d'une nécrose, d'un empyème ou d'une rupture et une intervention chirurgicale dans les 12 à 24 heures est indiquée.
  • patients diabétiques
  • patients âgés et immunodéprimés (4).

Cholécystostomie percutanée :

• envisagée en cas d'urgence chez les patients qui ne sont pas aptes à subir une cholécystectomie en raison de leur état de santé général.
• la cholécystectomie peut être envisagée ultérieurement si l'état du patient s'améliore.

Recommandations du TG18 pour la prise en charge de la cholécystite aiguë :

• lorsqu'une cholécystite aiguë est suspectée, une évaluation diagnostique est effectuée à l'aide des critères de diagnostic TG13 toutes les 6-12 h
• une échographie abdominale est réalisée, suivie d'une scintigraphie à l'acide iminodiacétique hépatobiliaire (HIDA) ou d'une tomodensitométrie si nécessaire pour établir le diagnostic
• la gravité est évaluée à plusieurs reprises à l'aide de critères d'évaluation de la gravité : au moment du diagnostic, dans les 24 heures suivant le diagnostic et pendant la période de 24 à 48 heures, et évaluation du risque chirurgical
• en tenant compte de la nécessité d'une cholécystectomie, dès que le diagnostic a été posé, commencer le traitement par le remplacement d'une quantité suffisante de liquide, la compensation électrolytique, le jeûne et l'administration d'analgésiques par voie intraveineuse et d'agents antimicrobiens à pleine dose
• traitement approprié en fonction du degré de gravité
  • Cholécystite aiguë de grade I (légère)
    • Il est recommandé de pratiquer une cholécystectomie par laparoscopie à un stade précoce, dans les 7 jours (de préférence dans les 72 heures) suivant l'apparition des symptômes.
    • si un traitement conservateur est choisi et qu'aucune réponse au traitement initial n'est observée dans les 24 heures, reconsidérer la Lap-C précoce si elle est toujours pratiquée dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes ou le drainage des voies biliaires.
  • Cholécystite aiguë de grade II (modérée)
    • Lap-C urgente/précoce si l'état de performance du patient est bon et si une technique Lap-C avancée est disponible
    • drainage biliaire urgent/précoce ou Lap-C retardé/électif si l'état du patient est mauvais
  • Cholécystite aiguë de grade III (sévère)
    • drainage biliaire urgent/précoce
    • Lap-C précoce dans un centre avancé en l'absence de facteurs prédictifs négatifs, de défaillance du système organique et si le patient est en bonne santé
• une hémoculture et/ou une culture de la bile est réalisée pour les patients de grade II (modéré) et III (sévère) (5)
• envisager le transfert vers un centre avancé si le Lap-C, le drainage biliaire et les soins intensifs ne sont pas disponibles en urgence.

Références :

1. NHS Foundation Trust. Cholécystite aiguë https://www.nhs.uk/conditions/acute-cholecystitis/ (consulté le 27 janvier 2022)
2. Strasberg SM. Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358(26):2804-11
3. Dawson J. Cholécystite aiguë. GPonline 2009
4. Oymaci E. Détermination de la durée optimale de l'opération pour la prise en charge de la cholécystite aiguë : un essai clinique. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):147-52
5. Okamoto K et al. TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):55-59