Prise en charge de la maladie diverticulaire

Le traitement vise principalement à : (1)

• améliorer les symptômes
• résoudre toute infection ou conséquence de l'inflammation
• prévenir la réapparition des symptômes
• prévenir ou limiter le développement de complications graves

Les patients présentant une maladie diverticulaire non compliquée (douleur abdominale non spécifique) peuvent souvent être observés sans aucune intervention.

• L'augmentation des fibres alimentaires et l'exercice physique peuvent améliorer les symptômes. Chez les patients ayant un régime pauvre en fibres et souffrant de constipation, il est conseillé d'augmenter progressivement l'apport en fibres afin de minimiser les flatulences et les ballonnements, et de conseiller une consommation adéquate de liquide (2).
  
  
• Le NICE propose des conseils généraux pour la prise en charge de la maladie diverticulaire (1) :
  
  
  • ne pas proposer d'antibiotiques aux personnes atteintes de maladie diverticulaire
  • conseiller d'éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'analgésie opioïde si possible, car ils peuvent augmenter le risque de perforation diverticulaire
  • donner des conseils sur le régime alimentaire, la consommation de liquides, l'arrêt du tabac, la perte de poids et l'exercice physique, etc :
  • dire aux personnes atteintes de diverticulose qu'elles sont asymptomatiques et qu'aucun traitement spécifique n'est nécessaire.
  • conseiller aux personnes atteintes de diverticulose de suivre un régime alimentaire sain et équilibré comprenant des céréales complètes, des fruits et des légumes. Dites-leur qu'il n'est pas nécessaire d'éviter les graines, les fruits et les légumes :
    • il n'est pas nécessaire d'éviter les graines, les noix, le pop-corn ou les pelures de fruits
    • en cas de constipation et de régime pauvre en fibres, l'augmentation progressive de l'apport en fibres peut minimiser les flatulences et les ballonnements
  • conseiller aux personnes d'absorber suffisamment de liquide si elles augmentent leur consommation de fibres, en particulier s'il y a un risque de déshydratation.
  • envisager des laxatifs volumineux pour les personnes souffrant de constipation.
  • informer les personnes des avantages de l'exercice physique, de la perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité et de l'arrêt du tabac pour réduire le risque de développer une diverticulite aiguë et une maladie symptomatique.
  • informer les gens que :
  • les avantages d'une augmentation des fibres alimentaires peuvent prendre plusieurs semaines avant de se manifester
  • s'il est toléré, un régime riche en fibres doit être maintenu à vie
  • d'envisager l'administration de laxatifs volumineux si :
  • un régime riche en fibres est inacceptable pour la personne ou n'est pas toléré ou
  • la personne souffre d'une constipation ou d'une diarrhée persistante.
  • envisager une analgésie simple, par exemple du paracétamol, au besoin si la personne souffre de douleurs abdominales persistantes
  • envisager un antispasmodique si la personne souffre de crampes abdominales
  • si la personne présente des symptômes persistants ou des symptômes qui ne répondent pas au traitement, il convient de réfléchir à d'autres causes et de procéder à des investigations et à une prise en charge
    de manière appropriée

Diverticulite

• diverticulite sans complications importantes (1)
  • généralement traitée avec du repos au lit, des liquides par voie intraveineuse, des analgésiques, des antibiotiques par voie intraveineuse - par exemple le céfuroxime et le métronidazole - et des antispasmodiques
  • une intervention chirurgicale n'est nécessaire que dans une minorité de cas.
  • dans certains cas, les patients présentant des symptômes légers (en l'absence de signes de toxicité systémique) peuvent être traités dans la communauté dans un premier temps et orientés vers des soins spécialisés si nécessaire (1)
    • les patients ambulatoires doivent être traités avec un régime liquide clair et une antibiothérapie orale à large spectre avec une activité contre les anaérobies et les bâtonnets gram négatifs (1).
    • les traitements ambulatoires courants de la diverticulite aiguë non compliquée, suspectée ou confirmée, consistent généralement en une cure de 5 jours des antibiotiques oraux suivants (1) :
    • Amoxicilline/clavulanate en première intention
    • Ou, si l'amoxicilline/clavulanate ne convient pas ou si le patient est allergique à la pénicilline : Céfalexine (à utiliser avec précaution chez les patients allergiques à la pénicilline) plus métronidazole ; ou Triméthoprime plus métronidazole ; ou
    • Ciprofloxacine (uniquement en cas de passage de la ciprofloxacine intraveineuse avec l'avis d'un spécialiste) plus métronidazole. .
      • L'objectif de l'antibiothérapie est de réduire les complications diverticulaires et le risque de récidive.
      • certaines études européennes ont rapporté qu'en cas de maladie non compliquée légère ou même modérée, les antibiotiques peuvent ne pas être nécessaires
        • en fait, les lignes directrices de l'American Gastroenterological Association (AGA) recommandent une utilisation sélective des antibiotiques plutôt qu'une utilisation systématique chez les patients atteints de diverticulite non compliquée (3)
  • une amélioration clinique est généralement observée en 2 à 3 jours
  • si le patient n'est pas apte à recevoir un traitement ambulatoire ou si son état ne s'améliore pas avec le traitement ambulatoire, une hospitalisation avec traitement antibiotique par voie intraveineuse doit être envisagée.
• diverticulite compliquée (1)
  • les patients peuvent présenter un abcès, une péritonite, la formation d'une fistule ou une obstruction
  • les patients doivent être hospitalisés et traités par antibiotiques IV, repos intestinal et consultation chirurgicale.

Les indications possibles d'une intervention chirurgicale sont les suivantes

• péritonite purulente ou fécale
• septicémie non contrôlée
• fistule
• obstruction
• impossibilité d'exclure un carcinome

La maladie diverticulaire chronique est traitée par un régime riche en fibres, des antispasmodiques et des laxatifs, par exemple ispaghula husk, nocte, lactulose 10-20 ml bd.

Remarques :

• l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est le facteur de risque de perforation diverticulaire le plus régulièrement identifié, mais ne représente qu'un cinquième de tous les cas de perforation (4).
  • Le mécanisme supposé est dû à l'effet négatif de l'inhibition des prostaglandines sur le flux sanguin de la muqueuse.
  • par conséquent, si l'on envisage d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens chez des patients souffrant de maladie diverticulaire, le risque de perforation doit être mis en balance avec le bénéfice thérapeutique.

Référence :

1. Diverticular disease : diagnosis and management (maladie diverticulaire : diagnostic et prise en charge). NICE Guidance NG47. (novembre 2019)
2. Ma W, Nguyen LH, Song M, et al. Intake of dietary fiber, fruits, and vegetables and risk of diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2019 Sep;114(9):1531-8.
3. Feuerstein JD, Falchuk KR. Diverticulose et diverticulite. Mayo Clin Proc. 2016 Aug;91(8):1094-104
4. Janes SE et al. Management of diverticulitis. BMJ 2006;332:271-5.