Demander l'avis d'un expert.
Les patients atteints de pancréatite légère peuvent recevoir des soins ambulatoires, mais la majorité d'entre eux doivent être hospitalisés pour recevoir un traitement de soutien et une prise en charge optimale. Les patients atteints de pancréatite aiguë sévère doivent être pris en charge dans une unité de haute dépendance ou une unité de thérapie intensive avec une surveillance complète et un soutien des systèmes.
Le traitement initial est essentiellement de soutien et comprend une réanimation liquidienne précoce, une analgésie et un soutien nutritionnel.
- Au cours des 24 premières heures, la pression artérielle, le volume d'urine, le pouls et la fréquence respiratoire sont contrôlés toutes les heures, et la température et la glycémie sont contrôlées toutes les 4 à 6 heures.
- gestion des fluides
- Le lactate de Ringer est recommandé par l'Association internationale de pancréatologie, tandis que la solution de Hartmann est une alternative largement utilisée au Royaume-Uni.
- Le consensus est que 2,5 à 4 litres en 24 heures sont nécessaires pour restaurer le volume circulant et le débit urinaire, mais le taux de remplacement des fluides doit être déterminé par la réponse clinique.
- la réponse à la réanimation liquidienne est surveillée par les signes vitaux et le débit urinaire
- pour atteindre un débit urinaire de ≥0,5 ml/kg/h et une fréquence cardiaque cible <120/min, et maintenir l'hématocrite entre 35% et 44%.
- En outre, les patients qui reçoivent une réanimation liquidienne
- doivent avoir la tête du lit surélevée
- être soumis à une oxymétrie de pouls continue
- recevoir un supplément d'oxygène - il a été démontré que cela réduisait la mortalité de plus de la moitié chez les patients âgés de plus de 60 ans.
- Analgésie
- Il est important de soulager la douleur de manière adéquate car la fonction respiratoire peut être altérée par la restriction des mouvements de la paroi abdominale (due à la douleur abdominale).
- les opioïdes sont traditionnellement utilisés pour l'analgésie
- la morphine est connue pour provoquer une hypertension du sphincter d'Oddi, et donc exacerber la pancréatite aiguë. Il n'y a pas beaucoup de preuves que cela soit cliniquement significatif.
- Soutien nutritionnel
- les patients hospitalisés sont généralement mis au repos intestinal
- les observations cliniques et de laboratoire ne soutiennent pas cette recommandation
- de nombreuses études ont rapporté que
- le repos intestinal est associé à une atrophie de la muqueuse intestinale et à une augmentation des complications infectieuses en raison de la translocation bactérienne à partir de l'intestin
- une alimentation orale précoce permet de réduire la durée d'hospitalisation, les complications infectieuses, la morbidité et la mortalité.
- en cas de pancréatite légère
- l'alimentation entérale par sonde ne présente aucun avantage chez les patients atteints de pancréatite légère en l'absence de nausées et de vomissements, et si la douleur abdominale a disparu, l'alimentation par voie orale peut être mise en place
- il n'est pas nécessaire de commencer par des liquides clairs et d'augmenter progressivement la quantité,
- peut commencer par une alimentation molle à faible teneur en résidus et en matières grasses lorsque l'état du patient semble s'améliorer.
- trois essais randomisés ont montré que dans le cas d'une pancréatite légère, le taux de complications n'est pas augmenté par une alimentation orale précoce.
- dans le cas d'une pancréatite sévère
- la nutrition entérale est recommandée par rapport à la nutrition parentérale totale pour prévenir les complications infectieuses locales et systémiques.
- il n'existe pas de preuves concluantes en faveur de l'utilisation de la nutrition entérale chez tous les patients atteints de pancréatite aiguë sévère, mais si un soutien nutritionnel est nécessaire, la voie entérale doit être utilisée si elle peut être tolérée
- la plupart des unités spécialisées au Royaume-Uni évitent la nutrition entérale précoce et autorisent l'apport oral lorsqu'il est toléré.
- la voie nasogastrique est tolérée par au moins 80 % des patients
- la nutrition nasogastrique et la nutrition nasojéjunale présentent des profils de sécurité et d'efficacité similaires
- il n'y a pas de supplément de nutrition entérale spécifique ou de formulation d'immunonutrition qui ait un avantage sur l'issue de la pancréatite aiguë sévère.
- la nutrition parentérale doit être évitée, sauf si la voie entérale n'est pas disponible, n'est pas tolérée ou ne répond pas aux besoins caloriques.
* Il convient de noter que l'utilisation de la nutrition artificielle par rapport à l'absence de nutrition dans la pancréatite aiguë est un domaine controversé et que l'avis d'un expert doit être consulté.
Le rôle des antibiotiques dans la pancréatite aiguë
- il n'y a pas d'indication pour l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques pour prévenir l'infection, la nécrose ou la mort
- les infections extrapancréatiques, telles que la cholangite, les infections acquises par cathéter, la bactériémie, les infections des voies urinaires, la pneumonie, doivent être traitées par des antibiotiques
- l'utilisation d'antibiotiques chez les patients présentant une nécrose stérile pour prévenir le développement d'une nécrose infectée n'est pas recommandée
- chez les patients présentant une nécrose infectée (patients présentant une nécrose pancréatique ou extrapancréatique dont l'état se détériore ou ne s'améliore pas après 7 à 10 jours d'hospitalisation)
- le traitement antibiotique doit être guidé par la sensibilité des organismes cultivés lorsqu'elle est disponible ou par l'utilisation empirique d'antibiotiques après avoir obtenu les cultures nécessaires pour les agents infectieux
- les antibiotiques connus pour pénétrer la nécrose pancréatique, tels que les carbapénèmes, les quinolones et le métronidazole, peuvent être utiles pour retarder ou parfois éviter totalement l'intervention, diminuant ainsi la morbidité et la mortalité.
Traitement chirurgical de la pancréatite aiguë :
- CPRE
- une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique précoce doit être envisagée chez les patients présentant une cholangite ou une obstruction biliaire coexistante.
- une revue Cochrane portant sur l'utilisation systématique de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique précoce chez les patients atteints de pancréatite biliaire aiguë (quelle que soit la gravité prévue) n'a pas mis en évidence d'incidence sur la mortalité et les complications locales ou systémiques.
- cholécystectomie
- La cholécystectomie pour les calculs biliaires devrait idéalement être effectuée lors de l'admission du patient atteint de pancréatite aiguë, une fois que les symptômes initiaux ont disparu.
- Une cholécystectomie précoce n'augmente pas le risque de complications secondaires à la chirurgie.
- le délai recommandé entre la présentation et l'intervention chirurgicale est arbitraire, mais plus l'intervalle est court, plus le risque est faible.
- chez les patients qui subissent une crise grave ou qui présentent des changements inflammatoires intra-abdominaux permanents, la cholécystectomie devrait probablement être retardée d'au moins six semaines après la sortie de l'hôpital, jusqu'à ce que l'inflammation active se résorbe.
- aspiration percutanée ou débridement chirurgical (nécrosectomie)
- les patients atteints de pancréatite sévère et de nécrose infectée ou de collections de liquide persistantes nécessitent une intervention pour débrider complètement toutes les cavités contenant du matériel nécrotique / drainage de la collection de liquide pancréatique
- une approche progressive est recommandée avec un drainage percutané comme étape initiale, suivi d'une nécrosectomie chirurgicale mini-invasive si nécessaire
- chez les patients stables, le drainage doit être retardé de préférence de 3 à 5 semaines pour permettre le développement d'une paroi fibreuse autour de la nécrose (nécrose murée) (1,2,3).
Référence :