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Prise en charge du carcinome pancréatique

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Équipe de rédaction

La prise en charge du carcinome pancréatique comprend les éléments suivants :

curatif :
- la chirurgie offre la seule possibilité de guérison et doit être pratiquée dans des centres spécialisés
- Les méthodes chirurgicales comprennent
  - la pancréaticoduodénectomie - pour les tumeurs associées à la tête, au cou et à l'apophyse uncinée du pancréas
    - implique la résection du pancréas proximal, ainsi que de l'estomac distal, du duodénum, du canal cholédoque distal et de la vésicule biliaire en un seul bloc.
    - La continuité intestinale est rétablie par une gastrojéjunostomie, une cholédocojéjunostomie ou une pancréaticojéjunostomie.
    - La morbidité peut atteindre 40 % après cette intervention.
  - pancréactomie distale - pour les tumeurs du corps et de la queue du pancréas
  - NICE précise (2) :
    - en cas de cancer de la tête du pancréas, envisager une résection préservant le pylore si la tumeur peut être réséquée de manière adéquate.
    - envisager une lymphadénectomie standard plutôt qu'une lymphadénectomie élargie pour les personnes ayant subi une résection de la tête du pancréas.
- la chimiothérapie néoadjuvante et la chimioradiothérapie
  - pourraient être utiles chez les patients dont les tumeurs sont résécables.
  - L'objectif du traitement néoadjuvant est d'augmenter l'incidence des résections R0, de réduire le stade de la maladie limite résécable pour permettre la résection et de réduire la récidive locorégionale.
  - La chimiothérapie, la radiothérapie ou la chimioradiothérapie néoadjuvantes pour le cancer du pancréas résécable ne doivent être effectuées que dans le cadre d'essais cliniques.
- chimiothérapie adjuvante (2)
  - commencer le traitement adjuvant dès que le patient se sent suffisamment bien pour tolérer les 6 cycles.
  - Le traitement adjuvant par gemcitabine et capécitabine doit être proposé aux personnes qui ont eu suffisamment de temps pour se rétablir après la résection du cancer du pancréas.
  - envisager un traitement adjuvant par gemcitabine pour les personnes qui ne sont pas suffisamment bien pour tolérer une chimiothérapie combinée.
- cancer du pancréas localement avancé
  - une chimiothérapie systémique combinée doit être proposée aux personnes atteintes d'un cancer du pancréas localement avancé qui sont suffisamment bien pour la tolérer.
  - envisager la gemcitabine pour les personnes atteintes d'un cancer du pancréas localement avancé qui ne sont pas suffisamment bien pour tolérer une chimiothérapie combinée.
  - envisager la capécitabine comme radiosensibilisateur lors d'une chimioradiothérapie.
- me cancer du pancréas métastatique
  - Traitement de première intention
    - FOLFIRINOX doit être proposé aux personnes atteintes d'un cancer du pancréas métastatique et dont le statut de performance de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) est de 0-1.
    - La polythérapie à base de gemcitabine doit être envisagée pour les personnes qui ne sont pas suffisamment bien pour tolérer le FOLFIRINOX.
    - la gemcitabine doit être proposée aux personnes qui ne sont pas suffisamment bien pour tolérer une chimiothérapie combinée.
  - Traitement de deuxième intention
    - une chimiothérapie à base d'oxaliplatine doit être envisagée comme traitement de deuxième intention pour les personnes qui n'ont pas reçu d'oxaliplatine en première intention.
    - une chimiothérapie à base de gemcitabine doit être envisagée comme traitement de deuxième intention pour les personnes dont le cancer a progressé après une première ligne de FOLFIRINOX.
- palliative :
- utile chez les patients qui ne veulent pas ou ne sont pas suffisamment aptes sur le plan médical à subir une chirurgie pancréatique majeure.
- la jaunisse et les démangeaisons associées peuvent être soulagées par des procédures telles que
  - la pose d'une endoprothèse endoscopique ou percutanée
  - une intervention chirurgicale telle que la création d'une dérivation biliaire via une cholécystojéjunostomie.
- les vomissements peuvent être dus à une atteinte du duodénum et une gastro-entérostomie peut s'avérer nécessaire
- le soulagement de la douleur est obtenu à l'aide d'opiacés et/ou d'un bloc du plexus cœliaque.

Remarques :

FOLFIRINOX est un schéma de chimiothérapie pour le traitement du cancer du pancréas avancé. Il est composé des quatre médicaments suivants :
- FOL - acide folinique (leucovorine), un dérivé de la vitamine B qui module/potentialise/réduit les effets secondaires du fluorouracile ;
- F - fluorouracile (5-FU), un analogue de la pyrimidine et un antimétabolite qui s'incorpore dans la molécule d'ADN et arrête la synthèse de l'ADN ;
- IRIN - irinotécan (Camptosar), un inhibiteur de la topoisomérase, qui empêche l'ADN de se dérouler et de se dupliquer ; et
- OX - oxaliplatine (Eloxatin), un agent antinéoplasique à base de platine, qui inhibe la réparation et/ou la synthèse de l'ADN.
en cas de maladie métastatique - chimiothérapie
- pour les patients atteints d'une maladie avancée, la gemcitabine est un choix raisonnable et constitue la chimiothérapie standard. Toutefois, les avantages globaux du traitement sont limités
  - chez les patients atteints d'un adénocarcinome pancréatique métastatique localement avancé, il a été démontré que la gemcitabine améliorait les résultats par rapport au fluorouracil
    - la Food and Drug Administration américaine a approuvé la gemcitabine en 1996 en tant que premier agent chimiothérapeutique pour les patients atteints de cancer du pancréas depuis l'approbation du fluorouracil
      - L'autorisation a été accordée sur la base des résultats d'études portant sur la maladie à un stade avancé.
      - dans un essai randomisé comparant la gemcitabine au fluorouracil en traitement de première intention chez 126 patients atteints d'un adénocarcinome du pancréas avancé ou métastatique, la survie médiane des patients traités par la gemcitabine était de 5,7 mois et la survie à un an de 18 %, contre une survie médiane de 4,4 mois et une survie à un an de 2 % pour les patients traités par le fluorouracil (P = 0,003) (5)
  - les combinaisons de GEM et d'autres agents cytotoxiques (tels que le 5-FU ou la capécitabine, l'irinotécan, le cis- ou l'oxaliplatine) ne confèrent pas d'avantage significatif en termes de survie
  - l'association de 5-FU, d'irinotécan et d'oxaliplatine (FOLFIRINOX) a montré une amélioration significative de la survie globale des patients atteints d'un cancer du pancréas de stade IV et peut être considérée comme une nouvelle option thérapeutique pour les patients âgés de ≤75 ans ayant un bon PS (0 ou 1) et un taux de bilirubine ≤1,5 ULN (3).

Référence :

(1) Bond-Smith G et al. Adénocarcinome pancréatique. BMJ. 2012;344:e2476
(2) NICE (février 2018). Cancer du pancréas
(3) Seufferlein T et al. Pancreatic adenocarcinoma : ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up (Adénocarcinome pancréatique : lignes directrices de pratique clinique ESMO-ESDO pour le diagnostic, le traitement et le suivi). Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii33-40
(4) Drugs and Therapeutics Bulletin (2003);41(5) : 36-39
(5) Burris HA, Moore MJ, Anderson J ; et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer : a randomized trial. J Clin Oncol. 1997;15(6):2403-2413

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