Prise en charge aiguë des hémorragies gastro-intestinales

Demander l'avis d'un expert et consulter les directives locales.

Évaluation du risque

• Les scores d'évaluation du risque suivants doivent être utilisés pour tous les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale aiguë :
  • le score de Blatchford lors de la première évaluation
  • et le score complet de Rockall après l'endoscopie.
• si le score de Blatchford avant l'endoscopie est de 0, il faut envisager une sortie précoce.

Moment de l'endoscopie

• les patients instables présentant une hémorragie gastro-intestinale aiguë grave doivent se voir proposer une endoscopie immédiatement après la réanimation
• tous les autres patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute doivent se voir proposer une endoscopie dans les 24 heures suivant leur admission.

Réanimation et prise en charge initiale

• transfuser aux patients présentant une hémorragie massive du sang, des plaquettes et des facteurs de coagulation conformément aux protocoles locaux de prise en charge des hémorragies massives
  • fonder les décisions relatives à la transfusion sanguine sur l'ensemble du tableau clinique, en reconnaissant que la surtransfusion peut être aussi préjudiciable que la sous-transfusion
    
    
• ne pas proposer de transfusion de plaquettes aux patients qui ne saignent pas activement et dont l'état hémodynamique est stable
  
  
• proposer une transfusion de plaquettes aux patients qui saignent activement et dont la numération plaquettaire est inférieure à 50 x 10^9/litre
  
  
• proposer du plasma frais congelé aux patients qui saignent activement et dont le temps de prothrombine (ou le rapport international normalisé) ou le temps de thromboplastine partielle activée est supérieur à 1,5 fois la normale
  • si le taux de fibrinogène d'un patient reste inférieur à 1,5 g/litre malgré l'utilisation de plasma frais congelé, proposer également du cryoprécipité.
    
    
• proposer un concentré de complexe prothrombinique aux patients qui prennent de la warfarine et qui saignent activement
  
  
• traiter les patients qui prennent de la warfarine et dont l'hémorragie gastro-intestinale supérieure s'est arrêtée, conformément aux protocoles locaux relatifs à la warfarine
  
  
• ne pas utiliser le facteur Vlla recombinant, sauf si toutes les autres méthodes ont échoué.

Inhibiteurs de la pompe à protons

• ne pas proposer de médicaments anti-acides (inhibiteurs de la pompe à protons ou antagonistes des récepteurs H2) avant l'endoscopie aux patients suspectés d'hémorragie gastro-intestinale haute non variqueuse
• proposer des inhibiteurs de la pompe à protons aux patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute non variqueuse et des stigmates d'hémorragie récente mis en évidence lors de l'endoscopie.

Prise en charge des hémorragies non variqueuses

• l'adrénaline ne doit pas être utilisée en monothérapie pour le traitement endoscopique des hémorragies digestives hautes non variqueuses
• pour le traitement endoscopique des hémorragies digestives hautes non variqueuses, utiliser l'une des méthodes suivantes :
  • une méthode mécanique (par exemple, des pinces) avec ou sans adrénaline
  • coagulation thermique avec adrénaline fibrine ou
  • thrombine avec adrénaline
• la radiologie interventionnelle doit être proposée aux patients instables qui saignent à nouveau après un traitement endoscopique
• adresser d'urgence le patient à la chirurgie si la radiologie interventionnelle n'est pas rapidement disponible.

Prise en charge de l'hémorragie variqueuse

• La terlipressine doit être proposée aux patients chez qui l'on soupçonne une hémorragie variqueuse au moment de la consultation. Arrêter le traitement une fois l'hémostase définitive obtenue, ou après 5 jours, à moins qu'il n'y ait une autre indication pour son utilisation.
• une antibiothérapie prophylactique doit être proposée à la présentation aux patients présentant une hémorragie variqueuse suspectée ou confirmée.
• varices œsophagiennes
  • utiliser la ligature par bandelette chez les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute due à des varices œsophagiennes
  • envisager une dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) si l'hémorragie due aux varices œsophagiennes n'est pas contrôlée par la ligature de la bandelette.
• varices gastriques
  • l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate doit être proposée aux patients présentant un saignement gastro-intestinal supérieur dû à des varices gastriques.
  • Le TIPS doit être proposé si le saignement des varices gastriques n'est pas contrôlé par l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate.
    
    

Référence :

1. NICE. Hémorragie gastro-intestinale supérieure aiguë chez les plus de 16 ans : prise en charge. Directive clinique CG141. Publié en juin 2012, dernière mise à jour en août 2016