Demander l'avis d'un expert et consulter les directives locales.
Évaluation du risque
- Les scores d'évaluation du risque suivants doivent être utilisés pour tous les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale aiguë :
- le score de Blatchford lors de la première évaluation
- et le score complet de Rockall après l'endoscopie.
- si le score de Blatchford avant l'endoscopie est de 0, il faut envisager une sortie précoce.
Moment de l'endoscopie
- les patients instables présentant une hémorragie gastro-intestinale aiguë grave doivent se voir proposer une endoscopie immédiatement après la réanimation
- tous les autres patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute doivent se voir proposer une endoscopie dans les 24 heures suivant leur admission.
Réanimation et prise en charge initiale
- transfuser aux patients présentant une hémorragie massive du sang, des plaquettes et des facteurs de coagulation conformément aux protocoles locaux de prise en charge des hémorragies massives
- fonder les décisions relatives à la transfusion sanguine sur l'ensemble du tableau clinique, en reconnaissant que la surtransfusion peut être aussi préjudiciable que la sous-transfusion
- ne pas proposer de transfusion de plaquettes aux patients qui ne saignent pas activement et dont l'état hémodynamique est stable
- proposer une transfusion de plaquettes aux patients qui saignent activement et dont la numération plaquettaire est inférieure à 50 x 10^9/litre
- proposer du plasma frais congelé aux patients qui saignent activement et dont le temps de prothrombine (ou le rapport international normalisé) ou le temps de thromboplastine partielle activée est supérieur à 1,5 fois la normale
- si le taux de fibrinogène d'un patient reste inférieur à 1,5 g/litre malgré l'utilisation de plasma frais congelé, proposer également du cryoprécipité.
- proposer un concentré de complexe prothrombinique aux patients qui prennent de la warfarine et qui saignent activement
- traiter les patients qui prennent de la warfarine et dont l'hémorragie gastro-intestinale supérieure s'est arrêtée, conformément aux protocoles locaux relatifs à la warfarine
- ne pas utiliser le facteur Vlla recombinant, sauf si toutes les autres méthodes ont échoué.
Inhibiteurs de la pompe à protons
- ne pas proposer de médicaments anti-acides (inhibiteurs de la pompe à protons ou antagonistes des récepteurs H2) avant l'endoscopie aux patients suspectés d'hémorragie gastro-intestinale haute non variqueuse
- proposer des inhibiteurs de la pompe à protons aux patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute non variqueuse et des stigmates d'hémorragie récente mis en évidence lors de l'endoscopie.
Prise en charge des hémorragies non variqueuses
- l'adrénaline ne doit pas être utilisée en monothérapie pour le traitement endoscopique des hémorragies digestives hautes non variqueuses
- pour le traitement endoscopique des hémorragies digestives hautes non variqueuses, utiliser l'une des méthodes suivantes :
- une méthode mécanique (par exemple, des pinces) avec ou sans adrénaline
- coagulation thermique avec adrénaline fibrine ou
- thrombine avec adrénaline
- la radiologie interventionnelle doit être proposée aux patients instables qui saignent à nouveau après un traitement endoscopique
- adresser d'urgence le patient à la chirurgie si la radiologie interventionnelle n'est pas rapidement disponible.
Prise en charge de l'hémorragie variqueuse
- La terlipressine doit être proposée aux patients chez qui l'on soupçonne une hémorragie variqueuse au moment de la consultation. Arrêter le traitement une fois l'hémostase définitive obtenue, ou après 5 jours, à moins qu'il n'y ait une autre indication pour son utilisation.
- une antibiothérapie prophylactique doit être proposée à la présentation aux patients présentant une hémorragie variqueuse suspectée ou confirmée.
- varices œsophagiennes
- utiliser la ligature par bandelette chez les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute due à des varices œsophagiennes
- envisager une dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) si l'hémorragie due aux varices œsophagiennes n'est pas contrôlée par la ligature de la bandelette.
- varices gastriques
- l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate doit être proposée aux patients présentant un saignement gastro-intestinal supérieur dû à des varices gastriques.
- Le TIPS doit être proposé si le saignement des varices gastriques n'est pas contrôlé par l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate.
Référence :
- NICE (août 2016). Hémorragie gastro-intestinale aiguë.