Principes de la thérapie à la testostérone dans la ménopause et la périménopause (THS)

Remplacement de la testostérone à la ménopause

Le NICE suggère qu'un clinicien envisage une supplémentation en testostérone pour les femmes ménopausées présentant un faible désir sexuel si le THS seul n'est pas efficace (1)

Cependant, il note : "Au moment de la publication (novembre 2015), la testostérone n'avait pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication chez les femmes. Le prescripteur doit suivre les recommandations professionnelles pertinentes et assumer l'entière responsabilité de sa décision. Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté (1).

La testostérone chez la femme

• la testostérone est une hormone féminine importante
  • les jeunes femmes en bonne santé produisent environ 100 à 400 mcg par jour
  • représente trois à quatre fois la quantité d'œstrogènes produite par les ovaires.
  • Environ la moitié de la testostérone endogène et de ses précurseurs provient des ovaires, par exemple l'androstènedione, et l'autre moitié des glandes surrénales, par exemple l'éhydroépiandrostérone.
  • certains effets sont directs et d'autres sont dus à la conversion périphérique en œstrogènes par l'aromatase
  • les niveaux de testostérone diminuent naturellement tout au long de la vie d'une femme
    • la perte de testostérone est particulièrement importante après une ménopause iatrogène, c'est-à-dire chirurgicale ou médicale, et une insuffisance ovarienne prématurée, lorsque la production de testostérone diminue de plus de 50 %.

Fonction de la testostérone chez la femme :

• contribue à la libido, à l'excitation sexuelle et à l'orgasme en augmentant les niveaux de dopamine dans le système nerveux central
• maintient une fonction métabolique normale, la force musculaire et osseuse, la santé urogénitale, l'humeur et la fonction cognitive.

Des niveaux réduits de testostérone chez les femmes (2) :

• peut entraîner un certain nombre de symptômes sexuels pénibles tels qu'une baisse du désir sexuel, de l'excitation et de l'orgasme
• peut également contribuer à une réduction de la qualité de vie générale, à la fatigue, à la dépression, aux maux de tête, aux problèmes cognitifs, à l'ostéoporose et à la sarcopénie.

D'autres effets d'une baisse de la testostérone peuvent survenir après la ménopause (2) :

• après la ménopause, les niveaux d'œstrogènes tombent à des niveaux indétectables
  • par conséquent, la faible quantité de testostérone restante peut prédisposer à des symptômes androgéniques, notamment l'acné, une pilosité faciale accrue et la calvitie masculine.
  • La susceptibilité à ces problèmes dépend de la génétique personnelle.

Remplacement de la testostérone chez la femme - indications

• Il n'existe pas de produits à base de testostérone à usage féminin autorisés au Royaume-Uni.
• nécessite l'avis et la prise en charge d'un spécialiste

Remplacement de la testostérone couramment utilisé dans la ménopause (3)

• Testogel® ([Besins Healthcare UK Ltd] gel de testostérone à 1 % en sachets de 5,0 g contenant 50 mg de testostérone) : dose initiale 1/10 de sachet/jour = 5 mg/jour, c'est-à-dire que chaque sachet doit durer 10 jours.
  devrait durer 10 jours
• Tostran® ([Kyowa Kirin Ltd] gel de testostérone à 2% en boîte de 60 g) : dose initiale 1 pompe doseuse de 0,5-10 mg un jour sur deux - chaque boîte doit durer 240 jours.
• AndroFeme® ([Lawley Pharmaceuticals] crème à 1 % de testostérone en tubes de 50 ml avec bouchon à vis) (disponible uniquement dans le secteur privé) : dose initiale 0,5 ml/jour = 5 mg/jour, c'est-à-dire que chaque tube doit durer 100 jours.

Critères de traitement :

• Le remplacement de la testostérone chez les femmes ménopausées est utilisé si le traitement hormonal substitutif (THS) seul n'est pas efficace. Le gel de testostérone est utilisé en plus du THS dans ce contexte.

Critères de révision :

• Le BMS indique (2) que la réponse peut ne pas être immédiate et qu'il faut dans certains cas 8 à 12 semaines pour que l'effet devienne cliniquement significatif. Il est donc conseillé d'essayer le traitement pendant au moins 3 mois et au maximum pendant 6 mois avant de l'interrompre en raison d'un manque d'efficacité. La durée d'utilisation doit être individualisée et évaluée au moins une fois par an, en pesant le pour et le contre en fonction des avantages et des risques, conformément aux conseils de la British Menopause Society en matière de THS.

Surveillance :

• BMS indique que des dosages de testostérone peuvent être effectués pour étayer un diagnostic de syndrome de carence androgénique féminine (SCAF), également appelé trouble du désir sexuel hyposexuel (DSH) / trouble de l'intérêt et de l'excitation sexuels féminins (TIAF), mais que leur obtention peut poser des problèmes d'ordre pratique. Ils recommandent que l'étalon-or soit la mesure de la testostérone libre, mais un calcul peut être effectué pour obtenir l'indice d'androgènes libres (FAI) en utilisant la testostérone totale et les niveaux de globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) si les dosages de testostérone libre ne sont pas disponibles. La surveillance du FAI peut être utile pour déterminer la pertinence de l'instauration de la testostérone, la réponse au traitement et le maintien des taux dans la plage normale, réduisant ainsi le risque d'effets secondaires hormonaux.

Dosages de la testostérone - interprétation des résultats

• il n'est pas obligatoire d'effectuer une estimation du taux de testostérone avant ou pour le suivi du traitement, mais cela peut être utile
• un FAI bas < 1,0 % chez les femmes présentant des symptômes de baisse du désir sexuel et de l'excitation sexuelle plaide en faveur de l'utilisation d'une supplémentation en testostérone
• une nouvelle estimation lors de la visite de suivi de 2 à 3 mois peut être effectuée pour démontrer s'il y a eu une augmentation des niveaux, bien que la réponse clinique soit d'une importance primordiale
• utile pour démontrer que les valeurs sont maintenues dans la fourchette physiologique féminine, typiquement < 5 %, ce qui rend les effets secondaires androgéniques moins probables.

Effets indésirables possibles de la thérapie à la testostérone

• Les effets indésirables signalés sont indiqués ci-dessous ; si l'on pense qu'ils sont liés, il convient de réduire la dose ou d'arrêter le traitement. Il s'agit notamment de :
  • augmentation de la pilosité au site d'application (problème occasionnel) - étaler plus finement, varier le site d'application, réduire le dosage
  • Hirsutisme généralisé (peu fréquent)
  • alopécie, perte de cheveux chez l'homme (peu fréquent)
  • acné et peau grasse (peu fréquent)
  • approfondissement de la voix (rare)
  • hypertrophie du clitoris (rare)
• la testostérone semble être sûre lorsqu'elle est utilisée par voie transdermique et à faible dose
  • la testostérone transdermique n'est pas associée à une augmentation de la tension artérielle et n'a pas d'effets indésirables sur le profil lipidique
  • aucune modification de la fonction rénale, de la fonction hépatique ou des indices des cellules sanguines avec la testostérone transdermique chez les femmes
  • pas d'augmentation du risque de cancer du sein à court terme et ne semble pas stimuler l'endomètre
  • on ne sait pas actuellement s'il est sûr de prescrire de la testostérone aux femmes atteintes d'un cancer du sein, et cette décision relèverait d'un service de soins secondaires de la ménopause, au cas par cas et après discussion avec un oncologue.
    

Quand la testostérone doit-elle être évitée ou utilisée avec prudence ?

• pendant la grossesse ou l'allaitement
• maladie hépatique active
• antécédents de cancer du sein hormono-sensible - des exceptions à cette règle peuvent être acceptées pour des femmes bien informées présentant des symptômes irréductibles ne répondant pas aux autres solutions.
• athlètes de compétition - il faut veiller à maintenir les taux dans la fourchette physiologique de la femme
• les femmes ayant un taux de testostérone de base supérieur à la normale ou élevé / FAI.

La Société internationale de la ménopause a rédigé une déclaration de position mondiale afin de fournir des conseils clairs concernant la prescription et la mesure de la testostérone pour la thérapie à la testostérone chez la femme, ainsi que des conseils sur les pratiques de prescription de la testostérone qui risquent d'être inefficaces ou de causer des dommages (3).

• a conclu que la testostérone peut être efficace pour améliorer le bien-être sexuel des femmes ménopausées souffrant d'un dysfonctionnement hypoactif du désir sexuel (DHSD).
  
  
  • les avantages reconnus comprennent l'amélioration du désir sexuel, de l'excitation, de l'orgasme et du plaisir, ainsi que la réduction des préoccupations et de la détresse liées à la sexualité
    
    
  • mesurer les taux de testostérone au départ et 3 à 6 semaines après le début du traitement. Les patients doivent être suivis pour leur réponse clinique au traitement et évalués pour les signes d'excès d'androgènes, avec un taux sérique de testostérone totale tous les 6 mois pour dépister un usage excessif.
    
    
  • conseiller l'arrêt du traitement après 6 mois s'il n'y a pas eu de réponse au traitement.

Une prise de position commune de la British Menopause Society, du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et de la Society for Endocrinology déclare à propos de la thérapie à la testostérone et de la ménopause (4) :

• la supplémentation en testostérone peut être envisagée chez les femmes présentant un faible désir sexuel si le THS systémique entraînant des niveaux adéquats d'œstrogènes avec ou sans progestatif n'a pas été efficace
• il n'existe pas de données probantes en faveur d'une supplémentation en testostérone à des fins de prévention ou d'amélioration des fonctions cognitives, de la santé musculo-squelettique, de l'amélioration de la densité osseuse ou de la prévention des fractures.
  l'amélioration de la densité osseuse ou la prévention des fractures. La supplémentation en testostérone ne devrait donc pas être proposée pour ces indications.

Contributeur/réviseur :

• Dr Louise Newson, médecin généraliste et spécialiste de la ménopause (14 juillet 2020)

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• Pour plus d'informations sur le THS et la ménopause, voir les liens ci-dessous :
  • https://www.menopausedoctor.co.uk/
  • https://balance-app.comhttps://balance-app.com//

Notes (5) :

• la supplémentation en testostérone seule n'est pas recommandée en raison des effets secondaires que sont les ballonnements, l'acné et la pilosité
• le passage d'un THS oral à un THS transdermique peut augmenter les taux de testostérone libre circulante, la supplémentation en testostérone est recommandée pour les femmes qui continuent à souffrir d'une faible libido et de fatigue malgré un remplacement adéquat de l'œstrogène.
• les contre-indications à l'utilisation de la testostérone sont les suivantes
  • maladie hépatique active
  • cancer du sein hormono-sensible
• une étude suggère que les taux de testostérone totale devraient toujours être contrôlés avant le début du traitement et à nouveau 6 à 12 mois après l'instauration du traitement, dans le but de maintenir les taux dans la fourchette physiologique de la femme (5).

Référence :

• NICE (2015). Menopause : Diagnostic et prise en charge
• Société britannique de la ménopause. Testosterone replacement in menopause(février 222nd 2020)
• Scott A, Newson L. Devrions-nous prescrire de la testostérone aux femmes périménopausées et ménopausées ? A guide to prescribing testosterone for women in primary care (Guide de prescription de la testostérone pour les femmes en soins primaires). BJGP 2020 ; 70 : 203-204.
• Prise de position conjointe de la British Menopause Society, du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists et de la Society for Endocrinology sur les recommandations de meilleures pratiques pour les soins aux femmes ménopausées. Post Reproductive Health 2022, Vol. 0(0) 1-2.
• Chakrabarti R, Chakrabarti R. Prescribing hormone replacement therapy : key considerations for primary care physicians. Br J Gen Pract. 2023 Jun 29;73(732):330-332. doi : 10.3399/bjgp23X733473. PMID : 37385757.