Inhibiteurs de l'ECA et augmentation de la créatinine dans la maladie rénale chronique (MRC)

• Les lignes directrices de la BHS recommandent d'utiliser les IEC et les ARA avec prudence et sur l'avis d'un spécialiste en présence d'une "insuffisance rénale"
  
  
• les directives précédentes du NICE conseillaient d'initier le traitement par IEC (ou ARA) sous la supervision d'un spécialiste chez les patients dont la concentration de créatinine plasmatique est supérieure à 150 µmol/L, mais ce point n'est pas inclus dans la directive actuelle (2)
  
  
• il existe un risque que ces médicaments précipitent une insuffisance rénale aiguë résultant d'une maladie vasculaire rénale critique bilatérale non reconnue, en interrompant la production intrarénale d'angiotensine II qui maintient normalement le DFG en présence d'une perfusion rénale réduite.
  
  
• même en l'absence de sténose athérosclérotique de l'artère rénale, les médicaments antihypertenseurs peuvent entraîner une réduction du DFG en réduisant la perfusion rénale ; ce phénomène est particulièrement probable en présence d'une maladie rénale affectant l'autorégulation du flux sanguin rénal
  
  
• à partir de quel niveau de détérioration du DFG ou d'augmentation de la concentration de créatinine faut-il demander l'avis d'un spécialiste ?
  • il a été recommandé de consulter un spécialiste si la concentration de créatinine sérique d'un patient augmente de 30 % ou si son DFG estimé diminue de 20 % en conséquence apparente de l'utilisation d'un IEC ou d'un ARA (1).
  • arrêter les antagonistes du système rénine-angiotensine si la concentration de potassium sérique augmente jusqu'à 6,0 mmol/litre ou plus et si les autres médicaments connus pour favoriser l'hyperkaliémie ont été arrêtés
  • après l'introduction ou l'augmentation de la dose d'antagonistes du système rénine-angiotensine, ne pas modifier la dose si la diminution du DFG par rapport à la valeur de base avant traitement est inférieure à 25 % ou si l'augmentation de la créatinine sérique par rapport à la valeur de base est inférieure à 30 %.
  • en cas de diminution du DFGe ou d'augmentation de la créatinine sérique après l'instauration ou l'augmentation de la dose d'antagonistes du système rénine-angiotensine, mais inférieure à 25 % (DFGe) ou 30 % (créatinine sérique) par rapport à la valeur initiale, répéter le test dans 1 à 2 semaines. Ne pas modifier la dose de l'antagoniste du système rénine-angiotensine si la variation du DFGe est inférieure à 25 % ou si la variation de la créatinine sérique est inférieure à 30 %.
  • Si la modification du DFGe est de 25 % ou plus, ou si la modification de la créatinine sérique est de 30 % ou plus :
    • rechercher d'autres causes de détérioration de la fonction rénale, telles qu'une déplétion volumique ou une médication concomitante (par exemple, AINS).
    • si aucune autre cause de détérioration de la fonction rénale n'est trouvée, arrêter l'antagoniste du système rénine-angiotensine ou réduire la dose à une dose inférieure précédemment tolérée, et ajouter un autre médicament antihypertenseur si nécessaire.
      
      
• les données de l'étude ont montré que chez les patients atteints d'une maladie rénale chronique avancée et progressive, l'arrêt des inhibiteurs du SRA n'était pas associé à une différence significative entre les groupes en ce qui concerne le taux de diminution à long terme du DFGe (3).

Référence :

1. The Renal Association (mai 2006), UK CKD Guidelines (lignes directrices britanniques sur la maladie rénale chronique).
2. NICE (août 2021). Maladie rénale chronique : évaluation et prise en charge
3. Bhandari S et al. Renin-Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease (Inhibition du système rénine-angiotensine dans la maladie rénale chronique avancée). NEJM November 3, 2022 ; DOI : 10.1056/NEJMoa2210639