Insuffisance rénale chronique

L'insuffisance rénale chronique est la perte progressive de néphrons entraînant une altération permanente de la fonction rénale.

La classification de l'insuffisance rénale chronique (IRC) est basée sur l'estimation du DFG et reconnaît cinq stades d'insuffisance rénale, comme suit (1,2) :

• Stade 1 : DFG normal ; DFG >90 ml/min/1,73 m2 avec d'autres signes de lésions rénales chroniques.
• Stade 2 : Insuffisance légère ; DFG 60-89 ml/min/1,73 m2 avec d'autres signes de lésions rénales chroniques.
• Stade 3 : Insuffisance modérée ; DFG 30-59 ml/min/1,73 m2
  • Le stade 3 de l'IRC doit être divisé en deux sous-catégories définies par (2) :
    • DFG 45-59 ml/min/1,73 m2 (stade 3A)
    • DFG 30-44 ml/min/1,73 m2 (stade 3B)
• Stade 4 : Insuffisance sévère : DFG 15-29 ml/min/1,73 m2
• Stade 5 : Insuffisance rénale établie (IRE) : DFG < 15 ml/min/1,73 m2 ou sous dialyse (le terme d'insuffisance rénale établie est utilisé à la place de celui d'insuffisance rénale terminale, car c'est le terme utilisé dans le National Service Framework for Renal Services).
• d'autres preuves de lésions rénales chroniques peuvent être l'une des suivantes :
  • microalbuminurie persistante
  • protéinurie persistante
  • hématurie persistante (après exclusion d'autres causes, par exemple une maladie urologique)
  • anomalies structurelles des reins mises en évidence par une échographie ou d'autres examens radiologiques, par exemple polykystose rénale, néphropathie de reflux
  • glomérulonéphrite chronique prouvée par biopsie (la plupart de ces patients présenteront une microalbuminurie ou une protéinurie, et/ou une hématurie)
  • les patients dont le DFG est compris entre 60 et 89 ml/min/1,73 m2 et qui ne présentent pas l'un de ces marqueurs ne doivent pas être considérés comme atteints d'IRC et ne doivent pas faire l'objet d'examens complémentaires, à moins qu'il n'y ait d'autres raisons de le faire (1).

L'IRC est définie comme une anomalie persistante de la structure ou de la fonction rénale pendant plus de trois mois, se manifestant soit par un DFG faible, soit par la présence d'un marqueur de lésions rénales (3).

Le NICE suggère (2) :

• les cliniciens devraient utiliser le rapport albumine/créatinine (ACR) de préférence au rapport protéine/créatinine (PCR) pour détecter la protéinurie.
  • L'ACR est plus sensible que le rapport protéine/créatinine (PCR) pour les faibles niveaux de protéinurie. Pour la quantification et le suivi de la protéinurie, la PCR peut être utilisée comme alternative. L'ACR est la méthode recommandée pour les personnes atteintes de diabète
  • pour la détection initiale de la protéinurie, si l'ACR est compris entre 3 mg/mmol et 70 mg/mmol, cela doit être confirmé par un échantillon ultérieur tôt le matin. Si l'ACR initial est de 70 mg/mmol ou plus, il n'est pas nécessaire de répéter l'analyse.
  • considérer une ACR confirmée de 3 mg/mmol ou plus comme une protéinurie cliniquement importante
  • quantifier l'albumine urinaire ou la perte de protéines urinaires pour :
    • les personnes diabétiques
    • les personnes non diabétiques dont le DFG est inférieur à 60 ml/min/1,73 m^2
• Le NICE a proposé une classification de l'IRC intégrant le DFG et l'ACR (2).

• * Par rapport au niveau de l'adulte jeune
• ** Y compris le syndrome néphrotique (ACR généralement >220 mg/mmol)s

• L'IRC est classée en fonction du DFG estimé (DFGe) et du rapport albumine/créatinine (RAC), en utilisant "G" pour désigner la catégorie de DFG (G1-G5, qui ont les mêmes seuils de DFG que les stades 1-5 de l'IRC recommandés précédemment) et "A" pour la catégorie de RAC (A1-A3)par exemple :
  • une personne avec un DFGe de 25 ml/min/1,73 m2 et un ACR de 15 mg/mmol présente une IRC G4A2.
  • une personne dont le DFGe est de 50 ml/min/1,73 m2 et dont l'ACR est de 35 mg/mmol souffre d'une IRC G3aA3
  • un DFGe inférieur à 15 ml/min/1,73 m2 (catégorie de DFG G5) est considéré comme une insuffisance rénale.
  • il est noté que :
    • une augmentation de l'ACR est associée à un risque accru de résultats défavorables
    • une diminution du DFG est associée à un risque accru de résultats défavorables
    • l'augmentation de l'ACR et la diminution du DFG, combinées, multiplient le risque d'effets indésirables.

Ces éléments sont résumés dans le tableau (4) :

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Abréviations : RCA, rapport albumine/créatinine ; MRC, maladie rénale chronique.

Notes :

• envisager d'utiliser le DFGeCcystatine au moment du diagnostic initial pour confirmer ou exclure la maladie rénale chronique chez les personnes présentant :
  • un DFGeCréatinine de 45-59 ml/min/1,73 m2, maintenu pendant au moins 90 jours et
  • pas de protéinurie (rapport albumine/créatinine [RAC] inférieur à 3 mg/mmol) ni d'autre marqueur de maladie rénale.
• ne pas diagnostiquer la maladie rénale chronique chez les personnes présentant :
  • un DFGeCréatinine de 45-59 ml/min/1,73 m2 et
  • un DFGecystatineC supérieur à 60 ml/min/1,73 m2 et
  • aucun autre marqueur de maladie rénale
• utilisation d'un antagoniste du système rénine-angiotensine pour les personnes atteintes d'une maladie rénale chronique sur la base de l'ACR :
  • les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) doivent être proposés aux personnes non diabétiques atteintes d'IRC :
    • diabète et un TCA de 3 mg/mmol ou plus (catégorie TCA A2 ou A3)
    • hypertension et un ACR de 30 mg/mmol ou plus (catégorie ACR A3)
    • un ACR de 70 mg/mmol ou plus (indépendamment de l'hypertension ou de la maladie cardiovasculaire).

Référence :

• (1) The Renal Association (mai 2006).UK CKD Guidelines.
• (2) NICE (août 2021). Maladie rénale chronique : évaluation et prise en charge
• (3) Chen T K, Hoenig M P, Nitsch D, Grams M E. Advances in the management of chronic kidney disease. BMJ 2023 ; 383 :e074216 doi:10.1136/bmj-2022-074216
• (4) Partenariat pour la santé et les soins du nord-ouest de Londres. North West London Diabetes Guidelines (consulté le 30/6/2020).