Diagnostic et investigations dans l'insuffisance rénale

Le clinicien doit accomplir trois tâches lorsqu'il diagnostique un nouveau cas d'insuffisance rénale chronique :

• il doit être démontré que l'insuffisance rénale est de longue durée et qu'elle n'est pas due à une atteinte rénale aiguë et réversible
  
  
• l'étiologie de l'atteinte rénale doit être déterminée
  
  
• tout facteur réversible doit être identifié et traité.

Examens :

• analyses sanguines - FBC - anémie normochrome normocytaire ; ESR ; U+Es (augmentation de l'urée et de la créatinine) ; DFGe ; glucose (recherche de DM) ; urate ; profil osseux - diminution du calcium, augmentation du phosphate, augmentation de la phosphatase alcaline (ostéodystrophie rénale) ; augmentation de l'hormone parathyroïdienne (hyperparathyroïdie).
• analyses d'urine - MSU ; clairance de la créatinine ; protéines urinaires de 24 heures
  • il n'est pas nécessaire de prélever des échantillons d'urine de 24 heures pour mesurer la clairance de la créatinine en soins primaires car le DFG estimé peut être calculé (1)
  • il n'est pas nécessaire de collecter des échantillons d'urine de 24 heures pour quantifier la protéinurie en soins primaires car le rapport protéines urinaires/créatinine peut être utilisé pour évaluer la protéinurie (1)
• imagerie rénale - échographie - évaluer la taille des reins et exclure une obstruction ; la taille des reins est généralement petite en cas d'insuffisance rénale chronique, mais une taille normale ou grande peut être observée en cas de polykystose rénale, de diabète sucré, de maladie vasculaire rénale asymétrique, de myélome, d'amyloïdose, de sclérose systémique ; d'autres examens tels que l'UIV, la scintigraphie au DTPA doivent être envisagés.
• radiographie du thorax
• radiographie des os - peut révéler une ostéodystrophie rénale
• biopsie rénale - cet examen peut être entrepris, par exemple, chez les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique et dont les reins sont de taille normale.

NICE suggère (2) :

Dépistage de l'IRC : DFGe et rapport albumine/créatinine

• les cliniciens devraient utiliser le rapport albumine/créatinine (ACR) de préférence au rapport protéine/créatinine (PCR) pour détecter la protéinurie.
  • Le rapport ACR est plus sensible que le rapport protéine/créatinine (PCR) pour les faibles niveaux de protéinurie. Pour la quantification et le suivi de la protéinurie, la PCR peut être utilisée comme alternative. L'ACR est la méthode recommandée pour les personnes atteintes de diabète
• pour la détection initiale de la protéinurie, si l'ACR est compris entre 3 mg/mmol et 70 mg/mmol, cela doit être confirmé par un échantillon ultérieur tôt le matin. Si l'ACR initial est de 70 mg/mmol ou plus, il n'est pas nécessaire de répéter l'analyse.
• rConsidérer une ACR confirmée de 3 mg/mmol ou plus comme une protéinurie cliniquement importante. Quantifier l'albumine urinaire ou la perte de protéines urinaires comme indiqué dans la recommandation.
  • toutes les personnes diabétiques et les personnes non diabétiques dont le DFG est inférieur à 60 ml/min/1,73 m^2 doivent faire l'objet d'une quantification de l'excrétion urinaire d'albumine/de protéines. Le premier résultat anormal doit être confirmé sur un échantillon prélevé tôt le matin (s'il n'a pas été obtenu auparavant).
  • quantifier par des tests de laboratoire l'excrétion urinaire d'albumine/de protéines chez les personnes dont le DFGe est égal ou supérieur à 60 ml/min/1,73 m^2 en cas de forte suspicion de maladie rénale chronique.
    
    

Fréquence de la surveillance - Fréquence de la surveillance du DFG (nombre de fois par an, par DFG et catégorie ACR) pour les personnes souffrant ou risquant de souffrir d'une IRC

• Utilisez le tableau ci-dessous pour déterminer la fréquence du contrôle du DFG (par an) pour les personnes souffrant ou risquant de souffrir d'une maladie rénale chronique, mais adaptez-la à la personne concernée en fonction de ses besoins :
  • la cause sous-jacente de l'IRC
  • des tendances antérieures du DFGe et de l'ACR (tout en sachant que la progression de l'IRC est souvent non linéaire)
  • les comorbidités, en particulier l'insuffisance cardiaque
  • les modifications de leur traitement (comme les antagonistes du système rénine-angiotensine-aldostérone [SRAA], les AINS et les diurétiques)
  • maladie intercurrente choix d'une prise en charge conservatrice de la maladie rénale chronique

Utilisation du tableau - quelques exemples :

• CKD G3a A1 - CKD stade 3 A avec un ACR inférieur à 3 mg/mmol a un besoin suggéré de x1 mesure du GFR par an, c'est-à-dire une surveillance annuelle.
  
  
• CKD G3a A3 - CKD stade 3A avec un ACR > 30mg/mmol a un besoin suggéré de x2 mesures de GFR par an, c'est-à-dire une surveillance semestrielle.
  
  
• CKD G5 A2- CKD stade 5 avec un ACR entre 3 et 30 mg/mmol a un besoin suggéré de >=4 mesures de GFR par an.

* Par rapport au niveau de l'adulte jeune

** Y compris le syndrome néphrotique (ACR généralement >220 mg/mmol)

Abréviations : RCA, rapport albumine/créatinine ; MRC, maladie rénale chronique.

Surveiller le développement ou la progression de la maladie rénale chronique pendant au moins 2 à 3 ans après une lésion rénale aiguë, même si la créatinine sérique est revenue à son niveau de base.

• lorsqu'une mesure très précise du DFG est nécessaire - par exemple, pendant la surveillance de la chimiothérapie et dans l'évaluation de la fonction rénale chez les donneurs vivants potentiels - envisager une mesure de référence (inuline, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate ou iohexol).
• Définition de la progression
  • Définir la progression accélérée de l'IRC comme suit :
    • une diminution soutenue du DFG de 25 % ou plus et un changement de catégorie de DFG dans les 12 mois
    • ou une diminution soutenue du DFG de 15 ml/min/1,73 m2 par an.
      
      
  • prendre les mesures suivantes pour déterminer le taux de progression de l'IRC :
    • obtenir un minimum de 3 estimations du DFG sur une période d'au moins 90 jours
    • chez les personnes présentant une nouvelle baisse du DFG, répéter le DFG dans les 2 semaines afin d'exclure les causes de détérioration aiguë du DFG - par exemple, une lésion rénale aiguë ou l'instauration d'un traitement par antagonistes du système rénine-angiotensine
      
      
  • être conscient que les personnes atteintes d'IRC courent un risque accru de progression vers l'insuffisance rénale terminale si elles présentent l'un des éléments suivants :
    • une diminution soutenue du DFG de 25 % ou plus sur une période de 12 mois, ou
    • une diminution soutenue du DFG de 15 ml/min/1,73 m^2 ou plus sur 12 mois.
      
      
• Le NICE a précédemment défini l'IRC progressive comme une baisse du DFGe de > 5 ml/min/1,73 m2 en un an (ou 10 ml/min/1,73 m^2 en cinq ans) (3).
  

Référence :

• (1) The Renal Association (mai 2006).UK CKD Guidelines
• (2) NICE (juillet 2014). Maladie rénale chronique - Identification précoce et prise en charge de la maladie rénale chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires.
• (3) NICE (septembre 2008). Maladie rénale chronique - Identification et prise en charge précoces de la maladie rénale chronique chez les adultes en soins primaires et secondaires.