Symptômes de la ménopause après un cancer du sein invasif précoce

• la prescription d'un THS chez les patientes ayant des antécédents de cancer du sein est controversée - demandez l'avis d'un expert avant de prendre une décision.
  • jusqu'à 80 % des tumeurs mammaires ont des récepteurs d'œstrogènes positifs (1)
  • le tamoxifène est invariablement administré aux femmes ayant des antécédents de cancer du sein à récepteurs d'œstrogènes positifs - bien que le tamoxifène ait certains effets œstrogéniques, il n'a pas les mêmes effets bénéfiques sur le profil lipidique et la densité osseuse que ceux observés avec l'utilisation du THS. C'est pourquoi "de nombreux oncologues estiment que dans certaines circonstances, telles que des symptômes ménopausiques graves, le THS peut être prescrit aux patientes sous tamoxifène qui sont traitées pour un cancer du sein (2)".
    
    
• NICE déclare (2) :
  • en ce qui concerne les symptômes de la ménopause après la prise en charge d'un cancer du sein au stade précoce :
    • interrompre le traitement hormonal substitutif (THS) chez les femmes chez qui un cancer du sein a été diagnostiqué
    • Le THS (y compris l'association œstrogène/progestatif) ne doit pas être proposé systématiquement aux femmes présentant des symptômes de ménopause et des antécédents de cancer du sein. Le THS peut, dans des cas exceptionnels, être proposé aux femmes présentant des symptômes ménopausiques sévères et avec lesquelles les risques associés ont été discutés.
    • la tibolone ou les progestatifs ne sont pas recommandés pour les femmes présentant des symptômes de ménopause et ayant un cancer du sein
    • les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la paroxétine et la fluoxétine, peuvent être proposés aux femmes atteintes d'un cancer du sein pour soulager les symptômes de la ménopause, en particulier les bouffées de chaleur, mais pas à celles qui prennent du tamoxifène (2,4)
    • la clonidine, la venlafaxine et la gabapentine ne doivent être proposées pour traiter les bouffées de chaleur chez les femmes atteintes d'un cancer du sein qu'après qu'elles ont été pleinement informées des effets secondaires importants.
    • le soja (isoflavone), le trèfle rouge, l'actée à grappes noires, la vitamine E et les appareils magnétiques ne sont pas recommandés pour le traitement des symptômes de la ménopause chez les femmes atteintes d'un cancer du sein
    • le THS ne doit être proposé aux femmes ayant des antécédents de cancer du sein que dans des circonstances exceptionnelles et les risques et les avantages doivent être pleinement discutés, avec l'aide de l'oncologue.
      
• Le NICE, dans sa ligne directrice sur la ménopause, déclare (4) :
  • offrir aux femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein ou présentant un risque élevé de cancer du sein :
    • des informations sur toutes les options thérapeutiques disponibles
    • des informations sur le fait que la paroxétine et la fluoxétine, des ISRS, ne doivent pas être proposées aux femmes atteintes d'un cancer du sein qui prennent du tamoxifène
    • orientation vers un professionnel de la santé spécialisé dans la ménopause
      
      
• le raloxifène est un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM) qui a des effets anti-œstrogènes sur le tissu mammaire et endométrial et des actions œstrogènes sur les os, le métabolisme des lipides et la coagulation sanguine.
  • chez les femmes ménopausées, le raloxifène diminue le renouvellement des os et augmente la densité minérale osseuse, réduisant ainsi l'incidence des fractures vertébrales. Contrairement au tamoxifène, le raloxifène ne provoque pas d'hyperplasie ou de cancer de l'endomètre, comme l'ont démontré la surveillance de l'endomètre par échographie et la biopsie pendant le traitement.
  • les données suggèrent que le raloxifène abaisse le taux de cholestérol total à lipoprotéines de basse densité, comme les œstrogènes, mais n'augmente pas le taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité
  • dans des essais cliniques randomisés portant sur des femmes ménopausées souffrant d'ostéoporose, le raloxifène a réduit de 76 % le risque de cancer du sein invasif ER-positif nouvellement diagnostiqué au cours d'une période médiane de 40 mois de traitement
  • cependant, le raloxifène ne soulage pas les symptômes de la ménopause précoce, tels que les bouffées de chaleur et l'atrophie urogénitale, et peut même exacerber certains d'entre eux
  • le raloxifène peut être une alternative pour la prévention des effets à long terme de la carence en œstrogènes (ostéoporose et maladies cardiaques) chez les femmes ayant déjà eu un cancer du sein et ne souffrant pas de bouffées de chaleur..." (3)
    
    
• Danish Observational Cohort Study - pour déterminer l'association entre l'utilisation d'un traitement hormonal (VET et MHT) et le risque de récidive du cancer du sein et de mortalité dans une vaste cohorte de femmes ménopausées danoises traitées pour un cancer du sein positif aux récepteurs d'œstrogènes (ER+) à un stade précoce(5).:
  • une étude portant sur des femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein au stade précoce a révélé que ni l'œstrogénothérapie vaginale ni l'hormonothérapie ménopausique n'étaient associées à un risque accru de récidive ou de mortalité dans l'ensemble ; une analyse de sous-groupe a suggéré un risque accru chez les femmes prenant des inhibiteurs de l'aromatase
    • l'étude a porté sur un total de 8461 femmes qui n'avaient reçu aucun traitement de la ménopause avant le diagnostic de leur cancer, 1957 qui ont eu recours à une œstrogénothérapie vaginale et 133 qui ont eu recours à une hormonothérapie ménopausique.
    • avec un suivi médian de 9,8 ans pour la récidive, le risque relatif ajusté était de 1,08 (IC à 95 % : 0,89 à 1,32) pour la TEV dans son ensemble, de 1,39 (1,04 à 1,85) pour la TEV dans le sous-groupe recevant des inhibiteurs de l'aromatase en traitement adjuvant et de 1,05 (0,62 à 1,78) pour l'HMT
    • avec un suivi médian de 15,2 ans pour la mortalité, le RR ajusté était de 0,78 (0,71 à 0,87) pour la TEV et de 0,94 (0,70 à 1,26) pour l'HTA.
    • les auteurs concluent que rien ne prouve que l'EFP ou l'HTS orale augmentent le risque de récidive chez les patientes traitées au tamoxifène ou chez celles qui n'ont pas reçu de traitement endocrinien adjuvant.
      • "Chez les femmes ménopausées traitées pour un cancer du sein (CB) à un stade précoce avec récepteurs d'œstrogènes positifs (ER+), l'utilisation de l'EFP ou de l'HTS n'a pas été associée à un risque accru de récidive ou de mortalité. Chez les patientes traitées par la TEP et les inhibiteurs de l'aromatase (IA) en traitement adjuvant, nous avons observé un risque accru de récidive, mais pas de mortalité. Cette association n'a pas été observée chez les femmes ayant reçu du tamoxifène ou chez celles n'ayant pas reçu de traitement endocrinien adjuvant. Dans le petit sous-groupe recevant un traitement hormonal substitutif, aucune augmentation du risque de récidive ou de mortalité n'a été observée. Pour les patientes atteintes de CB à un stade précoce et recevant des IA adjuvants, l'œstrogénothérapie vaginale doit être utilisée avec prudence".

En ce qui concerne les symptômes vasomoteurs (VMS) associés à la ménopause après un traitement pour un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs, une revue indique (6) :

• chez les femmes ménopausées, le passage de l'IA (inhibiteurs de l'aromatase) au tamoxifène peut réduire les symptômes mais doit être envisagé avec précaution en cas de maladie à haut risque, en collaboration avec un oncologue
• les essais démontrent une réduction du syndrome prémenstruel avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les ISRSN par rapport au placebo, ainsi qu'avec la clonidine et la gabapentine, mais l'observance est souvent médiocre en raison des effets secondaires
  • la fluoxétine et la paroxétine interagissent avec le métabolisme du tamoxifène et l'association doit être évitée
• il existe des preuves que l'utilisation à court terme de l'oxybutynine (2,5-5 mg) réduit le syndrome de von Willebrand, mais des preuves supplémentaires doivent être rassemblées concernant l'utilisation à long terme de l'oxybutynine.
• les antagonistes des récepteurs de la neurokinine 3 sont prometteurs pour la réduction du syndrome prémenstruel
• les mesures non pharmacologiques comprennent l'acupuncture et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
• les essais démontrent que les produits tels que le soja, le trèfle rouge, l'actée à grappes noires et la vitamine E présentent peu d'avantages par rapport au placebo ; nombre d'entre eux contiennent des phytoestrogènes, qui peuvent augmenter le risque de récurrence de la maladie.

Référence :

1. Percentage of Hormone Receptor Positivity in Breast Cancer Provides Prognostic Value : A Single-Institute Study. J Clin Med Res. v.13(1) ; 2021 Jan
2. NICE (juillet 2018).Cancer du sein précoce et localement avancé - diagnostic et traitement.
3. Sismondi P et al. How to manage the menopause following therapy for breast cancer. is raloxifene a safe alternative ? Eur J Cancer. 2000 Sep;36 Suppl 4:S74-6.
4. NICE (novembre 2015). Ménopause : diagnostic et prise en charge
5. Cold S et al. Systemic or Vaginal Hormone Therapy After Early Breast Cancer : A Danish Observational Cohort Study, JNCI : Journal of the National Cancer Institute, 2022 ;, djac112, https://doi.org/10.1093/jnci/djac112
6. McGrath S et al. Management of menopausal symptoms following treatment for hormone receptor positive breast cancer. BJGP 2025 ; 75 (759) : 476-480.