Le pronostic de nombreux patients est amélioré par l'utilisation à long terme de médicaments antipsychotiques, soit par voie orale, soit sous forme de préparations en dépôt (par exemple, le décanoate de fluphénazine ou le flupenthixol i.m. toutes les 3 à 4 semaines). Les injections de dépôt sont particulièrement utiles lorsque des problèmes d'observance sont probables.
Les patients qui retournent dans un cadre familial insatisfaisant ont particulièrement besoin d'un traitement médicamenteux à long terme.
- La demi-vie de la fluphénazine est plus longue que celle du flupenthixol, de sorte que la fluphénazine peut s'avérer plus efficace chez les patients qui ne respectent pas le traitement ou lorsque l'intervalle entre les doses doit, pour une raison quelconque, être supérieur à 4 semaines. D'autre part, le flupenthixol peut être plus efficace chez les patients présentant des symptômes dépressifs importants. Les besoins individuels en termes de dose de neuroleptique dépôt varient considérablement, et certains patients peuvent être maintenus à des doses inférieures aux doses standard
Le NICE (1) a publié une ligne directrice sur la schizophrénie :
- En 2002 (2), NICE a déclaré que les antipsychotiques atypiques devraient être utilisés de préférence aux antipsychotiques typiques, mais ne le fait plus aujourd'hui (1).
- la décision concernant le choix de l'antipsychotique à utiliser doit être prise en partenariat avec l'utilisateur du service et, le cas échéant, avec l'aidant.
- lors du choix du médicament le plus approprié, il convient de tenir compte du potentiel relatif de chaque antipsychotique à provoquer des effets secondaires extrapyramidaux (tels que l'akathisie), des effets secondaires métaboliques (tels que la prise de poids) et d'autres effets secondaires (y compris des expériences subjectives désagréables).
- il ne faut pas commencer à prendre régulièrement des antipsychotiques combinés, sauf pour de courtes périodes (par exemple, lors d'un changement de médicament)
- avant de commencer à prendre des antipsychotiques, un électrocardiogramme (ECG) doit être proposé si :
- spécifié dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP)
- l'examen physique révèle un risque cardiovasculaire spécifique (par exemple un diagnostic d'hypertension artérielle)
- s'il existe des antécédents personnels de maladie cardiovasculaire, ou
- l'utilisateur du service est admis en tant que patient hospitalisé.
- en cas d'utilisation de médicaments antipsychotiques, le traitement par ces médicaments doit être considéré comme un essai thérapeutique individuel :
- noter les indications, les bénéfices et les risques attendus, ainsi que le temps nécessaire à l'apparition d'un changement dans les symptômes et d'effets secondaires
- commencer par une dose située à l'extrémité inférieure de la fourchette autorisée et augmenter lentement la dose en respectant la fourchette indiquée dans le British National Formulary (BNF) ou le SPC
- justifier et enregistrer les raisons pour lesquelles les doses ne sont pas comprises dans l'intervalle spécifié dans le BNF ou le SPC
- surveiller et enregistrer les éléments suivants de manière régulière et systématique tout au long du traitement, mais en particulier au cours de la titration :
- l'efficacité, y compris les changements dans les symptômes et le comportement
- les effets secondaires du traitement, en tenant compte du chevauchement avec certaines caractéristiques cliniques de la schizophrénie
- l'adhésion au traitement
- la santé physique
- la justification de la poursuite, du changement ou de l'arrêt du traitement et les effets de ces changements doivent être consignés
- effectuer un essai du médicament à la dose optimale pendant 4 à 6 semaines
- retrait/arrêt des médicaments
- informer les usagers du risque élevé de rechute en cas d'arrêt de la médication dans un délai de 1 à 2 ans
- si l'on arrête un médicament antipsychotique, le faire progressivement. Surveiller régulièrement les signes et symptômes de rechute pendant au moins deux ans après l'arrêt du traitement.
- les antipsychotiques injectables à action prolongée doivent être envisagés dans les cas suivants :
- les usagers préfèrent cette solution après un épisode aigu
- la priorité clinique est d'éviter l'inobservance cachée du traitement médicamenteux
- réponse inadéquate au traitement et à l'utilisation de la clozapine
- la clozapine doit être utilisée si les symptômes n'ont pas répondu de manière adéquate malgré l'utilisation séquentielle d'au moins deux antipsychotiques différents, dont l'un doit être un antipsychotique de deuxième génération sans clozapine
- si les symptômes n'ont pas répondu de manière adéquate à une dose optimisée de clozapine, revoir le diagnostic, l'adhésion au traitement, l'engagement et l'utilisation de traitements psychologiques, les autres causes possibles de non-réponse et mesurer les niveaux thérapeutiques avant de proposer un second antipsychotique pour augmenter la clozapine. Le second médicament ne doit pas aggraver les effets secondaires courants de la clozapine. Un essai adéquat d'augmentation peut nécessiter jusqu'à 8-10 semaines.
Référence :