Traitement médical

Les options médicales comprennent

• un traitement non hormonal tel que :
  • envisager de ne pas prendre de médicaments, revoir 6 fois par mois - si les symptômes sont tolérables
    
    
  • analgésie, par exemple AINS, paracétamol
    • bien que couramment utilisés pour soulager les règles douloureuses, une étude Cochrane (2005) n'a pas montré de diminution significative de la douleur chez les utilisatrices d'AINS ni d'avantage d'un type par rapport à l'autre (1).
    • Le NICE précise qu'il faut
      • envisager un essai de courte durée (par exemple, 3 mois) de paracétamol ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) seul ou en association pour la prise en charge de première intention des douleurs liées à l'endométriose
      • si l'essai du paracétamol ou d'un AINS (seul ou en association) ne soulage pas suffisamment la douleur, envisager d'autres formes de traitement de la douleur (par exemple, les neuromodulateurs et les traitements de la douleur neuropathique) et orienter le patient vers une évaluation plus poussée
• traitements hormonaux -
  • visent à induire une atrophie de l'endomètre ectopique soit en supprimant l'activité des œstrogènes sur l'endomètre ectopique, soit en supprimant la production ovarienne d'œstrogènes, soit directement, soit indirectement par la suppression de la fonction hypophysaire.
  • NICE déclare :
    • expliquer aux femmes souffrant d'endométriose suspectée ou confirmée que le traitement hormonal de l'endométriose peut réduire la douleur et n'a pas d'effet négatif permanent sur la fertilité ultérieure
    • proposer un traitement hormonal (par exemple, la pilule contraceptive orale combinée ou un progestatif) aux femmes présentant une endométriose suspectée, confirmée ou récurrente
    • si le traitement hormonal initial de l'endométriose n'est pas efficace, n'est pas toléré ou est contre-indiqué, adresser la femme à un service de gynécologie, à un service spécialisé dans l'endométriose (centre de l'endométriose) ou à un service de gynécologie pédiatrique et adolescente pour qu'elle soit examinée et qu'elle bénéficie d'options thérapeutiques
      
      
  • les options de traitement de l'endométriose sont les suivantes :
    • pilule contraceptive orale combinée
      • utilisée comme traitement initial (souvent avec des AINS) (1)
      • prise de façon cyclique, elle peut réduire les saignements menstruels et donc soulager les symptômes de l'endométriose
      • la prise continue (par exemple pendant 3 mois d'affilée) pour éviter les saignements menstruels est une autre stratégie parfois utilisée pour contrôler les symptômes de l'endométriose (3,6)
        
        
    • progestatifs
      • les progestatifs oraux courants pris en doses quotidiennes élevées pour induire l'aménorrhée sont les suivants ;
        • l'acétate de médroxyprogestérone
          • pour l'endométriose légère à modérée, une dose de 10 mg trois fois par jour pendant 90 jours consécutifs est recommandée
        • la dydrogestérone
        • noréthistérone (2)
      • système intra-utérin à libération de lévonorgestrel -
        • aide à soulager les douleurs liées à l'endométriose (7)
        • peut également être une thérapie efficace pour l'endométriose rectovaginale
          
          
    • Analogues de la GnRH -
      • induisent une ovariectomie médicale - mais sont très coûteux
      • l'utilisation d'une substitution hormonale concomitante réduit la perte de minéraux osseux sans interférer avec l'efficacité du traitement (7)
        
        
    • danazol -
      • administré pendant 6 à 9 mois pour provoquer une "pseudoménopause" ; il s'agit d'un dérivé de la testostérone qui :
        • supprime la poussée de LH
        • inhibe la stéroïdogenèse ovarienne
        • réduit les taux plasmatiques de globuline de liaison aux hormones sexuelles
        • augmente la testostérone libre - en raison de la réduction de la SHBG
      • les effets secondaires androgènes ont limité l'utilité clinique de ce médicament.
        
        
    • gestrinone -
      • stéroïde synthétique dérivé de la 19- noréthistérone
      • a des actions et des effets secondaires similaires à ceux du danazol
      • il a cependant une demi-vie plus longue que le danazol et ne doit être pris que deux fois par semaine.

En cas de réapparition des symptômes de l'endométriose chez des patientes ayant déjà fait l'objet d'un diagnostic (6) :

• la reprise de la pilule contraceptive orale combinée (si elle n'est pas contre-indiquée), éventuellement selon un schéma continu de trois mois, ou l'utilisation d'un agoniste de la GnRH est appropriée. Si ce traitement initial ne permet pas de contrôler les symptômes, il convient de consulter un gynécologue (une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire).

Notes :

• une étude fondée sur des données probantes a classé les options thérapeutiques dans la catégorie (4) :
• traitements bénéfiques pour l'endométriose - contraceptifs oraux combinés ou médroxyprogestérone
• traitements pour lesquels il existe un compromis entre les avantages et les inconvénients - danazol, gestrinone ou analogues de la gonadoréline
• traitement dont l'efficacité est inconnue - dydrogestérone
• le traitement médical ne semble pas améliorer la fertilité des femmes (5,6).

Références :

• (1) Agarwal S. Diagnostic et traitement de l'endométriose. MIMS monthly 2011
• (2) Amer S. Endométriose. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 2008;18(5):126-133
• (3) Drug and Therapeutics Bulletin (1999);37 (4) : 25-8.
• (4) Clinical Evidence (mars 2005). Endométriose.
• (5) Hughes E et al (1999). Ovulation suppression versus placebo in the treatment of endometriosis (Cochrane Review). In : The Cochrane Library Issue 3. Oxford : Update Software, 1999.
• (6) Prescriber (2004) ; 15(16):18-22.
• (7) Kroon N, Reginald P. Medical management of chronic pelvic pain. Curr. Obs. & Gynae. 2005 ; 15 (5) : 285-290.
• (8) RCOG (2006) The investigation and management of endometriosis. Collège royal des obstétriciens et gynécologues.
• (9) NICE (septembre 2017). Endométriose : diagnostic et prise en charge