AOD - risque d'hémorragie

Risque d'hémorragie associé aux AOD

Les anticoagulants oraux à action directe (AOD) sont autorisés pour diverses indications liées à l'anticoagulation. Parmi les AOD disponibles figurent les inhibiteurs directs du facteur Xa (apixaban, édoxaban et rivaroxaban) et l'inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran etexilate).

L'utilisation des AOD augmente le risque d'hémorragie et peut entraîner des saignements graves, voire mortels

C'est pourquoi les AOD doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant un risque accru d'hémorragie, tels que les personnes âgées et les patients présentant un faible poids corporel ou une insuffisance rénale

• bien qu’une surveillance anticoagulante systématique ne soit pas nécessaire pour les AOD, contrairement aux antagonistes de la vitamine K, les patients (en particulier ceux présentant un risque accru d’hémorragie) doivent être informés du risque d’hémorragie et faire l’objet d’un examen clinique systématique visant à détecter tout signe d’hémorragie ou d’anémie
• des hémorragies peuvent survenir à n’importe quel niveau au cours d’un traitement par AOD
• le risque de saignement gastro-intestinal est accru avec les AOD lorsqu’ils sont utilisés en association avec des glucocorticoïdes oraux ; par rapport à l’utilisation des AOD seuls
• le traitement par AOD doit être interrompu en cas d’hémorragie grave

Les AOD interagissent avec un certain nombre de médicaments, dont certains augmentent le risque hémorragique. Consultez les informations sur le produit (résumés des caractéristiques du produit dont les liens figurent ci-dessus) pour obtenir des conseils sur l’utilisation des AOD avec d’autres médicaments

• Les AOD ne doivent pas être pris avec d’autres anticoagulants
• les inhibiteurs puissants de la glycoprotéine P ou du CYP3A4 (ou des deux) augmentent les concentrations circulantes des AOD ; leur utilisation peut donc être déconseillée ou nécessiter une réduction de la dose d’AOD

Prise en charge des hémorragies et disponibilité des agents de neutralisation

• les informations sur les AOD comprennent des recommandations concernant la prise en charge des hémorragies et des complications hémorragiques
• Des agents de réversion spécifiques sont disponibles pour le dabigatran (idarucizumab) ainsi que pour l’apixaban et le rivaroxaban (andexanet alfa), mais il n’existe actuellement aucun agent de réversion spécifique autorisé pour l’edoxaban (1)

Un dosage quantitatif étalonné anti-facteur Xa (anti-FXa) peut aider à éclairer les décisions cliniques dans des situations exceptionnelles concernant l’utilisation de l’apixaban, de l’édoxaban ou du rivaroxaban, par exemple en cas de surdosage ou de chirurgie d’urgence

• toutefois, les dosages anti-FXa ne doivent pas être utilisés pour évaluer l’efficacité de l’andexanet alfa, car les résultats risquent de ne pas être fiables

La surveillance du traitement doit reposer principalement sur des paramètres cliniques indiquant une réponse appropriée (obtention de l’hémostase), un manque d’efficacité (re-saignement) et des événements indésirables (événements thromboemboliques).

Comparaison du risque hémorragique entre les AOD (2) :

• une méta-analyse en réseau portant sur des patients sous AOD ou sous traitement conventionnel a montré que l’apixaban réduisait le risque d’hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à la warfarine
  
  
  • par rapport à la warfarine, l’apixaban a montré une diminution du risque d’hémorragie gastro-intestinale majeure (risque relatif [RR] de 0,54, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,25-0,76), tandis que le rivaroxaban avait tendance à augmenter ce risque (RR 1,40, IC à 95 % : 1,06-1,85)
  • le dabigatran (RR 1,25, IC à 95 % : 0,98-1,60), l’édoxaban (RR 1,07, IC à 95 % : 0,69-1,65) et l’énoxaparine (RR 1,24, IC à 95 % : 0,63-2,43) n’ont pas augmenté de manière significative le risque d’hémorragie gastro-intestinale par rapport à la warfarine
  • dans l’analyse par sous-groupes, selon les indications, l’apixaban a montré un risque réduit de saignement gastro-intestinal majeur (RR 0,50, IC à 95 % : 0,34-0,74) par rapport à la warfarine dans les études sur la FA
  • le dabigatran (RR 2,36 ; IC à 95 % : 1,55-3,60) et le rivaroxaban (RR 1,75 ; IC à 95 % : 1,10-6,41) ont augmenté le risque d'hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à l'apixaban
  • l’analyse des études portant sur la thromboembolie veineuse ou l’embolie pulmonaire a montré qu’aucun ANAC ni l’énoxaparine n’étaient associés à un risque accru d’hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à la warfarine
    
    
  • En conclusion :
    • en revanche, le rivaroxaban a augmenté le risque d’hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à la warfarine
      
      
    • aucune association avec une augmentation des hémorragies gastro-intestinales n’a été mise en évidence avec le dabigatran, l’édoxaban ou l’énoxaparine par rapport à la warfarine
      
      
    • Dans l’analyse par sous-groupes des patients atteints de FA, l’apixaban a significativement réduit le risque d’hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à la warfarine
      • Des taux de saignements gastro-intestinaux similaires ont été observés avec les autres NOAC pris individuellement

Utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en association avec des anticoagulants après une thromboembolie veineuse (4)

• Les données de l’étude ont montré que les patients traités par anticoagulants oraux pour une TEV présentaient un taux de saignement plus de deux fois supérieur lorsqu’ils prenaient des AINS
  • Cette augmentation du taux d’hémorragies ne se limitait pas au tractus gastro-intestinal

Quantification des hémorragies extracrâniennes cliniquement significatives chez les patients atteints de FA recevant des AOD pour la prévention des AVC (5) :

• le critère d'évaluation principal était l'hémorragie extracrânienne cliniquement significative, définie comme un premier épisode d'hémorragie extracrânienne majeure ou d'hémorragie non majeure cliniquement significative selon les critères de l'International Society on Thrombosis and Haemostasis
• l’analyse de l’étude COMBINE-AF (n = 73 737) a révélé que les hémorragies extracrâniennes cliniquement significatives sont fréquentes chez les patients atteints de FA sous AOD et qu’elles reflètent peut-être mieux la charge hémorragique globale que les hémorragies majeures seules (incidence cumulée de 26 % [IC à 95 % : 18 %–35 %] ; 7,6 pour 100 personnes-années)
  • la répartition des sites hémorragiques variait en fonction de la gravité, les hémorragies gastro-intestinales représentant 26 % des hémorragies cliniquement significatives, 49 % des hémorragies majeures et 15 % des hémorragies non majeures cliniquement significatives

Référence :

1. MHRA (juin 2020). Anticoagulants oraux à action directe (AOD) : rappel sur le risque hémorragique, y compris la disponibilité des agents de réversion.
2. Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH. Le risque d’hémorragie gastro-intestinale associé aux anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K : une méta-analyse en réseau. Medicine. 2021 ; 100(11) : e25216. doi : 10.1097/MD.0000000000025216
3. Holt A, Blanche P, Zareini B, et al. Risque d’hémorragie gastro-intestinale suite à un traitement concomitant par des glucocorticoïdes oraux chez les patients sous anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K. *Heart* Publié en ligne en avant-première : 13 août 2021. doi : 10.1136/heartjnl-2021-319503.
4. Peterson SR et al. Risque hémorragique lié à l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens en association avec des anticoagulants après une thromboembolie veineuse : une étude nationale danoise, European Heart Journal, 2024 ; ehae736
5. Siegal DM et al. Incidence et facteurs prédictifs des hémorragies extracrâniennes sous anticoagulants oraux pour la prévention des AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire : une analyse COMBINE-AF. Circulation, 4 août 2026.