Risque de saignement avec les DOAC
Les anticoagulants oraux à action directe (DOAC) sont approuvés pour diverses utilisations liées à l'anticoagulation. Les DOAC disponibles comprennent les inhibiteurs directs du facteur Xa apixaban, edoxaban et rivaroxaban et l'inhibiteur direct de la thrombine dabigatran etexilate.
L'utilisation des DOAC augmente le risque de saignement et peut provoquer des hémorragies graves, potentiellement mortelles
C'est pourquoi les DOAC doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant un risque accru de saignement, tels que les personnes âgées et les patients présentant un faible poids corporel ou une insuffisance rénale.
- bien qu'il ne soit pas nécessaire d'effectuer une surveillance anticoagulante de routine pour les DOAC, comme c'est le cas pour les antagonistes de la vitamine K, les patients (en particulier ceux qui présentent un risque hémorragique accru) doivent être informés du risque d'hémorragie et faire l'objet d'un examen clinique de routine pour déceler tout signe d'hémorragie ou d'anémie
- les saignements peuvent survenir à n'importe quel endroit au cours d'un traitement par DOACs
- risque accru d'hémorragie gastro-intestinale avec les DOAC en cas d'utilisation concomitante avec des glucocorticoïdes oraux, par rapport à l'utilisation des DOAC seuls.
- le traitement par DOAC doit être interrompu en cas d'hémorragie grave
Les DOAC interagissent avec un certain nombre de médicaments, dont certains augmentent le risque de saignement. Se reporter aux informations sur le produit (résumés des caractéristiques du produit mentionnés ci-dessus) pour obtenir des conseils sur l'utilisation des DOAC avec d'autres médicaments.
- Les DOAC ne doivent pas être pris avec d'autres anticoagulants
- les inhibiteurs puissants de la glycoprotéine P ou du CYP3A4 (ou des deux) augmentent les taux circulants de DOACs et peuvent donc être déconseillés ou nécessiter une réduction de la dose de DOACs.
Gestion des saignements et disponibilité des agents d'inversion
- l'information sur le produit pour les DOAC comprend des conseils sur la gestion des saignements et des complications hémorragiques
- des agents d'inversion spécifiques sont disponibles pour le dabigatran (idarucizumab), l'apixaban et le rivaroxaban (andexanet alfa), mais il n'existe actuellement aucun agent d'inversion spécifique autorisé pour l'edoxaban (1).
Un dosage quantitatif calibré de l'anti-facteur Xa (anti-FXa) peut contribuer à éclairer les décisions cliniques dans des situations exceptionnelles concernant l'utilisation de l'apixaban, de l'edoxaban ou du rivaroxaban, par exemple en cas de surdosage ou d'intervention chirurgicale d'urgence.
- cependant, les tests anti-FXa ne doivent pas être utilisés pour mesurer l'efficacité de l'andexanet alfa, car les résultats peuvent ne pas être fiables.
La surveillance du traitement doit être basée principalement sur des paramètres cliniques indiquant une réponse appropriée (obtention de l'hémostase), un manque d'efficacité (re-saignement) et des événements indésirables (événements thromboemboliques).
Comparaison du risque de saignement entre les DOAC (2) :
- Une méta-analyse en réseau de patients utilisant des DOAC ou un traitement conventionnel a montré que l'apixaban réduisait le risque d'hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à la warfarine
- par rapport à la warfarine, l'apixaban a réduit le risque d'hémorragie gastro-intestinale majeure (risque relatif [RR] 0,54, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,25-,76), tandis que le rivaroxaban a eu tendance à augmenter ce risque (RR 1,40, IC à 95 % 1,06-1,85)
- le dabigatran (RR 1,25, IC à 95 % 0,98-1,60), l'edoxaban (RR 1,07, IC à 95 % 0,69-1,65) et l'énoxaparine (RR 1,24, IC à 95 % 0,63-2,43) n'ont pas augmenté le risque d'hémorragie gastro-intestinale de manière significative par rapport à la warfarine
- dans l'analyse des sous-groupes, selon les indications, l'apixaban a montré un risque moindre d'hémorragie gastro-intestinale majeure (RR 0,50, IC à 95 % 0,34-0,74) que la warfarine dans les études sur la fibrillation auriculaire
- le dabigatran (RR 2,36, IC à 95 % 1,55-3,60) et le rivaroxaban (RR 1,75, IC à 95 % 1,10-6,41) ont augmenté le risque d'hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à l'apixaban.
- l'analyse des études sur la thromboembolie veineuse ou l'embolie pulmonaire a montré qu'aucun NOAC ou énoxaparine n'était associé à un risque accru d'hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à la warfarine.
- en conclusion :
- en revanche, le rivaroxaban a augmenté le risque d'hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à la warfarine.
- le dabigatran, l'edoxaban ou l'énoxaparine ne sont pas associés à une augmentation des hémorragies gastro-intestinales par rapport à la warfarine
- dans l'analyse du sous-groupe des patients atteints de FA, l'apixaban a réduit de manière significative le risque d'hémorragie gastro-intestinale majeure par rapport à la warfarine. Des taux d'hémorragie gastro-intestinale similaires ont été observés pour les autres NOAC.
Utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) avec des anticoagulants après une thromboembolie veineuse (4)
- Les données de l'étude ont montré que les patients traités par anticoagulants oraux pour une TEV avaient un taux de saignement plus de deux fois supérieur lorsqu'ils utilisaient des AINS. Cette augmentation du taux de saignement n'était pas limitée au tractus gastro-intestinal.
Référence :
- MHRA (juin 2020). Anticoagulants oraux à action directe (DOAC) : rappel du risque de saignement, y compris la disponibilité des agents d'inversion.
- Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH.The risk of gastrointestinal hemorrhage with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants : A network meta-analysis Medicine. 2021;100(11):e25216. doi : 10.1097/MD.0000000000025216
- Holt A, Blanche P, Zareini B, et al.Gastrointestinal bleeding risk following concomitant treatment with oral glucocorticoids in patients on non-vitamin K oral anticoagulants.Heart Published Online First : 13 August 2021. doi : 10.1136/heartjnl-2021-319503.
- Peterson SR et al. Bleeding risk using non-steroidal anti-inflammatory drugs with anticoagulants after venous thromboembolism : a nationwide Danish study, European Heart Journal2024 ; ehae736