Hyperhomocystéinémie modérée

• Les données suggèrent que des taux plasmatiques d'homocystéine modérément élevés (hyperhomocystéinémie modérée) sont courants dans la population générale - ils reflètent des défauts moins critiques dans le métabolisme de la méthionine et une carence en facteurs nutritionnels (acide folique, B12 et éventuellement B6).
• il est désormais prouvé qu'une hyperhomocystéinémie modérée est associée à un risque accru d'événements vasculaires, notamment d'accidents vasculaires cérébraux, de maladies coronariennes et de thromboses veineuses - il se peut toutefois que des taux élevés d'homocystéine ne soient qu'un marqueur d'un risque établi et d'une alimentation athérogène (c'est-à-dire déficiente en fruits et légumes, et en vitamines B)
• la supplémentation en folates abaisse les taux d'homocystéine
• des essais contrôlés randomisés sur la supplémentation en folates dans la prévention primaire et secondaire des maladies vasculaires établiront le rôle causal (ou non) des concentrations élevées d'homocystéine
  • il est prouvé que chez les patients ayant subi une intervention coronarienne percutanée, un traitement visant à abaisser le taux d'homocystéine à l'aide d'acide folique, de vitamine B12 et de vitamine B6 a réduit la nécessité d'une revascularisation répétée et les résultats coronariens défavorables (3)
  • Cependant, les résultats d'essais plus récents sont décevants
    • dans l'essai Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 (4), les suppléments combinant l'acide folique et les vitamines B6 et B12 n'ont pas réduit le risque d'événements cardiovasculaires majeurs chez les patients souffrant de maladies vasculaires
    • l'essai NORVIT a étudié l'utilisation d'acide folique et de vitamines B12 ou B6 après un infarctus du myocarde et a constaté que le traitement par les vitamines B ne réduisait pas le risque de maladie cardiovasculaire récurrente après un infarctus du myocarde aigu. Les auteurs ont noté qu'un effet nocif d'un traitement combiné aux vitamines B était suggéré et que ce traitement ne devrait donc pas être recommandé (5).
    • l'essai Vitamin Intervention for Stroke Prevention montre que chez 3 680 patients ayant subi un accident vasculaire cérébral, un traitement vitaminique de deux ans abaisse les taux d'homocystéine de manière significative, mais ne réduit pas le taux d'événements vasculaires futurs (6)
• une revue suggère qu'il y a "...un consensus émergeant sur le fait que l'hypothèse selon laquelle la réduction de l'homocystéine par des vitamines peut réduire les événements cardiovasculaires futurs est incorrecte. Si nous devons accepter que la relation épidémiologiquement reproductible entre l'homocystéine et les maladies vasculaires est réelle, comme cela semble être le cas, alors elle est potentiellement beaucoup plus complexe que ce que l'on pensait auparavant et nécessitera une réflexion plus approfondie. D'un point de vue clinique, l'utilisation d'acide folique ou de vitamines B chez les patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire établie, qu'ils présentent ou non des taux élevés d'homocystéine, n'est plus guère justifiée....(7)"
• en termes de prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux (8,9) :
  • une méta-analyse a conclu que "nos résultats indiquent que la supplémentation en acide folique peut réduire efficacement le risque d'accident vasculaire cérébral en prévention primaire" (8)
  • Les chercheurs de l'étude HOPE 2 ont analysé les résultats de l'AVC chez les participants à l'étude HOPE 2, qui a randomisé 5522 adultes atteints d'une maladie cardiovasculaire connue en leur administrant une combinaison quotidienne de 2,5 mg d'acide folique, 50 mg de vitamine B6 et 1 mg de vitamine B12, ou un placebo correspondant, pendant 5 ans.
    • le taux d'incidence des accidents vasculaires cérébraux était de 0,88 pour 100 personnes-années dans le groupe traité par la vitamine et de 1,15 pour 100 personnes-années dans le groupe placebo - le rapport de risque [HR], 0,75 ; 95 % (IC, 0,59-0,97) était significatif
    • la vitaminothérapie a également réduit de manière significative le risque d'accident vasculaire cérébral non mortel (HR, 0,72 ; IC à 95 %, 0,54-0,95) mais n'a pas eu d'impact sur le déficit neurologique à 24 heures (P=0,45) ou sur la dépendance fonctionnelle à la sortie de l'hôpital ou à 7 jours (OR, 0,95 ; IC à 95 %, 0,57-1,56).
    • Les données de cette étude suggèrent que la thérapie de réduction de l'homocystéine peut jouer un rôle dans la réduction du risque d'AVC (9).

Notes :

• taux d'homocystéine et accident vasculaire cérébral :
  • les individus homozygotes pour l'allèle T du polymorphisme MTHFR C677T ont des concentrations plasmatiques d'homocystéine plus élevées (le phénotype) que ceux qui ont le génotype CC
  • il existe des preuves épidémiologiques (10) que l'augmentation observée du risque d'accident vasculaire cérébral chez les personnes homozygotes pour l'allèle T de la MTHFR est proche de celle prédite à partir des différences de concentration d'homocystéine conférées par cette variante. Cette concordance est compatible avec une relation de cause à effet entre la concentration d'homocystéine et l'accident vasculaire cérébral.

Références :

1. British Heart Foundation, Factfile 3/2000.
2. Ann Intern Med 1999;131:363-75.
3. Schnyder G et al. Effect of homocysteine-lowering therapy with folic acid, vitamin B12 and vitamin B6 on clinical outcome after percutaneous coronary interventions : the Swiss Heart study : a randomized controlled trial. JAMA (2002), 288, 937-9
4. Lonn E et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1567-77.
5. Bonaa KH et al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1578-88
6. Toole JF et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death : the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA 2004;291:565-75.
7. BJC 2007;14(2):69-70.
8. Wang X et al.Efficacité de la supplémentation en acide folique dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux : une méta-analyse.Lancet. 2007 ;369:1876-82.
9. Saposnik G et al ; Heart Outcomes Prevention Evaluation 2 Investigators. Homocysteine-lowering therapy and stroke risk, severity, and disability : additional findings from the HOPE 2 trialStroke. 2009 Apr;40(4):1365-72.
10. Casas JP et al. Homocysteine and stroke : evidence on a causal link from mendelian randomisation (Homocystéine et accident vasculaire cérébral : preuves d'un lien de cause à effet à partir d'une randomisation mendélienne). Lancet 2005;365:224-32