Lorsque le diagnostic de leucémie myéloïde chronique est posé, une discussion franche sur les implications de la maladie est une priorité.
- Le patient est informé que la maladie réduit l'espérance de vie, mais qu'il peut s'attendre à vivre plusieurs années relativement normales. Chez les patients plus âgés (40-50+), l'accent est mis sur le traitement palliatif.
- les femmes chez qui une LMC est diagnostiquée pendant la grossesse doivent être informées que le fait de poursuivre le traitement jusqu'à son terme n'aura pas d'incidence sur l'issue de la grossesse ou sur la leucémie.
- la cryoconservation de la couche leuco-plaquettaire de la patiente doit être effectuée si une greffe autologue de cellules souches peut être envisagée à un stade ultérieur.
- les jeunes hommes doivent se voir proposer la cryoconservation de leur sperme, car ils risquent d'être stériles.
Le traitement médicamenteux palliatif spécifique comprend : (1,2,3,4)
- l'imatinib
- interféron alpha recombinant
- hydroxyurée
- busulphan
- nouveaux inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) - nilotinib, dasatinib, asciminib
Thérapies de transplantation
- transplantation autologue de cellules souches (SCT)
- peut prolonger la survie mais ne réduit pas la mortalité. La survie à long terme et la mortalité dépendent de l'âge, de l'état de la maladie au moment de la transplantation et du type de donneur.
- il n'existe pas de données claires sur les avantages de la GCS autologue dans le traitement initial de la LMC
- la greffe de moelle osseuse allogénique
- La greffe de cellules souches allogéniques (GCS) n'est plus recommandée comme traitement de première intention de la LMC,
- c'est la méthode recommandée après l'échec de l'imatinib (sauf en cas de risque élevé de la maladie et de risque très faible de transplantation, de préférence du patient ou pour des raisons économiques).
- 30 % des patients ont un frère ou une sœur compatible HLA qui peut servir de donneur.
- la mortalité et la morbidité liées à cette procédure peuvent varier de 10 à 70 %.
La leucophérèse est utilisée dans des situations exceptionnelles pour réduire le nombre de globules blancs périphériques.
Les recommandations pour la prise en charge de la LMC sont les suivantes
- en phase chronique
- 1ère ligne
- chez tous les patients - Imatinib 400 mg par jour
- 2ème ligne (après l'imatinib)
- dose d'imatinib plus élevée
- dasatinib ou nilotinib
- asciminib
- transplantation de cellules souches allogéniques
- en phase accélérée et blastique
- transplantation de cellules souches allogéniques, précédée d'imatinib, de dasatinib, de nilotinib ou d'asciminib
Notes :
- l'imatinib est recommandé comme traitement de première intention pour les personnes atteintes de leucémie myéloïde chronique (LMC) à chromosome Philadelphie positif en phase chronique (5)
- l'imatinib est recommandé comme option pour le traitement des personnes atteintes de LMC à chromosome Philadelphie positif qui présentent initialement une phase accélérée ou une crise blastique. En outre, l'imatinib est recommandé comme option pour les personnes qui se présentent en phase chronique et qui évoluent ensuite vers la phase accélérée ou la crise blastique si elles n'ont pas reçu d'imatinib auparavant.
- Le NICE a défini l'imatinib comme le traitement palliatif de première intention de la LMC, alors qu'auparavant l'interféron alpha était utilisé dans ce rôle.
- l'interféron alpha (IFN) était considéré comme l'étalon-or du traitement médicamenteux de la LMC, car il permettait d'obtenir une réponse cytogénétique complète (RCC) chez 10 à 25 % des patients avec une prolongation significative de la survie, en particulier chez les patients à faible risque qui obtiennent généralement un taux de réponse plus élevé
- cependant, même chez les patients qui répondent le mieux, la maladie reste détectable au niveau moléculaire et la majorité des patients finissent par rechuter
- le mésylate d'imatinib, un inhibiteur sélectif de la TK BCR/ABL, a révolutionné la prise en charge de la maladie, car il induit une RCC chez 50 à 90 % des patients atteints de LMC en phase chronique (PC), y compris ceux qui sont résistants ou réfractaires à l'IFN alpha
- des études indiquent que les patients induits en RCC par un traitement à l'IFN représentent un sous-groupe au pronostic très favorable, dont la réponse moléculaire peut être améliorée de manière significative par l'imatinib
- l'imatinib à haute dose n'est pas recommandé pour le traitement de la LMC chronique, accélérée ou en phase de crise blastique, avec chromosome Philadelphie positif, résistante à l'imatinib à dose normale (7).
- NICE a émis des recommandations concernant l'utilisation de l'azacitidine dans la LMC (6).
- NICE (7) a déclaré que le nilotinib est recommandé pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique ou accélérée avec chromosome Philadelphie positif chez les adultes :
- dont la LMC est résistante au traitement par l'imatinib à dose standard ou
- qui présentent une intolérance à l'imatinib et si le fabricant met le nilotinib à disposition avec la remise convenue dans le cadre du programme d'accès des patients.
En 2022, le NICE a recommandé l'asciminib (un inhibiteur de tyrosine) comme option pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique en phase chronique avec chromosome Philadelphie positif sans mutation T315I après que deux inhibiteurs de tyrosine kinase ou plus ont été essayés chez les adultes. (8)
Références :
- Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93.
- Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. Recommandations européennes LeukemiaNet 2020 pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84.
- Hochhaus A, Saussele S, Rosti G, et al. Chronic myeloid leukaemia : ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(Suppl 4):iv41-51.
- Eiring AM et al. Avancées dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique. BMC Med. 2011 Aug 26;9:99.
- Guidance on the use of imatinib for chronic myeloid leukaemia (Guidance sur l'utilisation de l'imatinib dans la leucémie myéloïde chronique). NICE Technology Appraisal Guidance, octobre 2003 - dernière mise à jour janvier 2016
- NICE. Azacitidine pour le traitement des syndromes myélodysplasiques, de la leucémie myélomonocytaire chronique et de la leucémie myéloïde aiguë. NICE Technology appraisal guidance TA218. Publié en mars 2011
- NICE. Dasatinib, nilotinib et imatinib à haute dose pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique résistante ou intolérante à l'imatinib. NICE Technology appraisal guidance TA425. Publié en décembre 2016
- NICE. Asciminib pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique après 2 ou plusieurs inhibiteurs de tyrosine kinase. NICE Technology appraisal guidance. Publié en août 2022