Augmentation persistante de l'hématocrite M >0-52, F >0-48
Antécédents cliniques/examen/examens de première ligne incluant l'EPO
Peut identifier une cause secondaire évidente - si ce n'est pas le cas, vérifier l'analyse mutationnelle JAK2 V617F (PB) - si elle est positive, diagnostiquer une PV.
- érythrocytose significative non mutée JAK2.
- envisager une masse de globules rouges pour confirmer (si Hct<0-6/0-56)
- envisager un USS de l'abdomen
Existe-t-il une cause secondaire probable d'après l'histoire clinique, les examens de stade 1/2, l'USS de l'abdomen ?
déterminer le statut par l'érythropoïétine sérique
- si l'érythropoïétine sérique est normale ou faible, analyse de la mutation de l'exon 12 de JAK2 ; envisager une biopsie de la moelle osseuse.
Examens de stade 1
Formule sanguine complète/film sanguin, fonctions rénale et hépatique, saturation artérielle en oxygène (SaO2)/carboxyhémoglobine, ferritine sérique, érythropoïétine sérique, analyse de la mutation JAK2 V617F
- Numération sanguine complète/film sanguin
- L'analyse de l'hémogramme complet permettra non seulement de confirmer une Hct élevée, mais aussi d'identifier une neutrophilie et une thrombocytose - fréquentes dans la PV JAK2 V617F positive et faisant partie des critères de la PV JAK2-négative - et de déterminer si la PV JAK2 V617F est une maladie chronique.
les critères de la PV JAK2-négative- les fumeurs ont un nombre de neutrophiles significativement plus élevé que les non-fumeurs - la neutrophilie est définie comme >12,5x 10^9/l dans ce groupe de patients.
- film sanguin
- en cas de PV confirmée, les anomalies telles que les blastes circulants, les caractéristiques leucoérythroblastiques et la monocytose seraient des indications pour une évaluation de la moelle osseuse.
- fonction rénale et hépatique, profil osseux
- diverses maladies rénales et hépatiques peuvent provoquer une érythrocytose
- la calcémie doit également être déterminée pour exclure un adénome/carcinome parathyroïdien - causes rares d'érythrocytose secondaire.
Erythropoïétine
- taux élevés d'EPO
- peut se produire dans des conditions hypoxiques ou lorsque l'érythrocytose est secondaire à une administration exogène ou à une surproduction endogène
- Les taux d'EPO sont généralement faibles chez les PV
Ferritine sérique
- un faible taux de ferritine sérique est fréquent chez les patients atteints de PV et une carence en fer peut masquer la présentation de la PV > en donnant une Hct faussement basse car la carence en fer limite l'érythropoïèse et une microcytose hypochrome se développe.
Analyse mutationnelle de JAK2 V617F
- L'identification de mutations de JAK2 chez presque tous les patients atteints de PV a révolutionné le diagnostic de la PV. La mutation JAK2 V617F peut être trouvée chez plus de 95 % des patients atteints de PV et une mutation de l'exon 12 chez la plupart des autres patients.
- la recherche de la mutation JAK2 V617F dans le sang périphérique est sensible et des échantillons de moelle osseuse ne sont pas nécessaires pour l'identifier
- la recherche de JAK2 V617F est conseillée en tant qu'examen de stade 1 et devrait confirmer le diagnostic chez la grande majorité des patients atteints de PV.
2) Examens complémentaires en cas d'érythrocytose JAK2 V617F négative
Des examens complémentaires sont justifiés chez les patients présentant une érythrocytose significative et persistante si les études JAK2 V617F sont négatives et qu'une cause secondaire n'est pas immédiatement apparente. Les causes secondaires doivent être envisagées car la PV est rare en l'absence de mutation JAK2 V617F.
Études de la masse érythrocytaire
- les patients dont l'Hct est > 0,60 (hommes) ou > 0,56 (femmes) peuvent être considérés comme ayant une érythrocytose absolue, mais dans d'autres cas, des études de la masse érythrocytaire peuvent être utiles pour confirmer une érythrocytose absolue
- une MRC supérieure de plus de 25 % à la valeur prédite moyenne permet de diagnostiquer une érythrocytose absolue.
Les personnes dont la Hct est élevée mais dont la MRC se situe dans la fourchette normale présentent une érythrocytose apparente.
- une érythrocytose relative, observée dans les états de déshydratation, peut être confirmée lorsque la MRC se situe dans la fourchette normale et que le volume plasmatique est inférieur à la normale.
- les patients présentant une érythrocytose relative ou apparente ne nécessitent pas d'examens complémentaires.
Échographie abdominale
- la splénomégalie radiologique est un critère mineur pour la PV JAK2 V617F-négative et l'échographie est la méthode de détection la plus simple
- peut également exclure les causes secondaires d'érythrocytose, en particulier les pathologies rénales et hépatiques, y compris le carcinome hépatocellulaire.
Les tests complémentaires peuvent être stratifiés en fonction du taux d'EPO mesuré lors des examens de l'étape 1
Taux d'EPO normal ou faible
Analyse de l'exon 12 de JAK2
- par rapport à JAK2 V617F, les patients atteints de PV avec mutation de l'exon 12 ont tendance à être
- plus jeunes,
- avec des concentrations d'hémoglobine plus élevées,
- des taux de globules blancs et de plaquettes plus faibles, ainsi qu'une augmentation isolée du taux d'érythropoïèse.
- une augmentation isolée de l'érythropoïèse sans anomalies morphologiques granulocytaires ou mégacaryocytaires.
Contrairement au test JAK2 V617F, une divergence entre le nombre d'allèles mutants de l'exon 12 dans la moelle osseuse et le sang périphérique a parfois été décrite.
Taux élevé d'EPO
Un taux élevé d'EPO doit conduire à une recherche approfondie des causes secondaires de l'érythrocytose, ce qui peut nécessiter des examens complémentaires.
- CT tête et cou
-Hémangioblastome cérébelleux
-Méningiome
-Carcinome/adénome de la parathyroïde
- envisager des investigations complémentaires pour une cause secondaire en cas de suspicion clinique
-orientation vers des études respiratoires/rénales, études du sommeil
Référence :
McMullin MF et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol. 2005 Jul;130(2):174-95
McMullin MF et al. A guideline for the diagnosis and management of polycythaemia vera. A British Society for Haematology Guideline.British Journal of Haematology, 2019, 184, 176-191