Début de l'anticoagulation

Vérifier les directives locales avant de prescrire.

Exemple d'orientation :

Le traitement par énoxaparine est administré jusqu'à ce qu'une anticoagulation adéquate par la warfarine soit obtenue. Dans les situations où une anticoagulation thérapeutique par l'héparine est nécessaire et où le traitement par l'énoxaparine n'est pas adapté (par exemple, en cas d'insuffisance rénale avec une ClCr < 30 ml/min), une perfusion d'héparine peut être nécessaire.

• si une perfusion d'héparine est nécessaire, administrer de l'héparine (25 000u/24h avec du sérum physiologique à 0,9% dans un pousse-seringue). Surveiller les effets avec le temps de coagulation kaolin-céphaline (viser 1,5-2,5 fois le contrôle).
• pour la plupart des indications, l'HNF a été remplacée par les héparines de faible poids moléculaire (HBPM), bien que l'HNF puisse être préférée lorsqu'un début d'action plus rapide est souhaitable, par exemple en cas d'embolie pulmonaire à haut risque (1)
• une fois que l'évaluation clinique a démontré l'indication d'un traitement à l'héparine, les antécédents médicaux et médicamenteux du patient doivent être évalués et des analyses sanguines de base comprenant la numération plaquettaire, le test de coagulation (afin de vérifier que le rapport du TCA est normal), l'urée, les électrolytes et les tests de la fonction hépatique doivent être effectués. Ces examens peuvent révéler des contre-indications ou des facteurs de risque de saignement, tels que l'anémie, la thrombocytopénie, l'insuffisance rénale ou la coagulopathie (par exemple en raison d'une maladie hépatique grave).
• une numération plaquettaire de base doit être effectuée pour évaluer le développement ultérieur éventuel d'une thrombocytopénie induite par l'héparine, une complication importante de l'utilisation de l'héparine
• l'HNF à faible dose (5 000 unités internationales (UI) toutes les 8 à 12 heures par injection sous-cutanée), administrée en prophylaxie de la thromboembolie veineuse, ne nécessite pas de surveillance du rapport du TCA ; il en va de même pour la perfusion à faible dose pour la prévention de la coagulation dans les cathéters artériels périphériques (1).

Si une anticoagulation rapide est nécessaire, la warfarine doit être instaurée à une dose de 5 mg ou 10 mg une fois par jour pendant 2 jours et le rapport international normalisé (INR) doit être mesuré à nouveau le troisième jour (2).

• Cependant, pour les personnes souffrant de fibrillation auriculaire, il n'est pas nécessaire d'obtenir une anticoagulation rapide ; un régime à charge lente est sûr et permet d'obtenir une anticoagulation thérapeutique chez la majorité des personnes en l'espace de 3 à 4 semaines.

La posologie initiale doit être plus faible (5 mg) en cas de sensibilité accrue à la warfarine (par exemple, faible poids corporel, traitement médicamenteux augmentant la sensibilité à la warfarine, par exemple, certains antibiotiques, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, allongement du temps de prothrombine de base).

• un dosage plus prudent doit également être envisagé lorsque la warfarine est introduite dans les 7 à 10 jours suivant l'intervention chirurgicale. L'héparine prolonge le temps de prothrombine, mais chez les patients qui prennent à la fois de l'héparine et de la warfarine au début du traitement, l'INR peut être utilisé pour doser la warfarine sans arrêter l'héparine, à condition que le rapport du TCA se situe dans ou en dessous de la plage thérapeutique de l'héparine (1).

La warfarine prend environ 3 jours pour agir mais peut être commencée en même temps - ce tableau d'exemple considère l'utilisation d'une dose initiale de 10 mg (3,4).

Vérifier la présence des facteurs de risque suivants (3,4) :

• Âge>70 ans
• Poids <60kg
• Insuffisance hépatique
• Augmentation du risque de saignement (autres causes)
• Faible taux d'albumine <36g/L
• Alimentation parentérale
• Interaction médicamenteuse
• Antécédents de saignement important

Ce schéma est recommandé lorsqu'une anticoagulation rapide est souhaitée ET que le patient ne présente pas les facteurs de risque décrits ci-dessus.

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L'héparine doit être arrêtée lorsque l'INR est supérieur à 2.

Surveillance de l'INR (5) :

• tous les jours, ou un jour sur deux, jusqu'à ce qu'il se situe dans la fourchette thérapeutique (généralement entre 2,0 et 3,0, idéalement 2,5) à deux reprises consécutives.
  • note : bien que l'INR puisse être mesuré chaque jour après le début de la warfarine, un INR significatif ne peut être obtenu que 3-4 jours après le début du traitement.
• ensuite, deux fois par semaine pendant 1 à 2 semaines, puis des mesures hebdomadaires jusqu'à ce qu'au moins deux mesures de l'INR se situent dans la fourchette thérapeutique
• par la suite, en fonction de la stabilité de l'INR, à des intervalles plus longs (par exemple, jusqu'à toutes les 12 semaines, si cela a été convenu localement). Une fois qu'une dose stable de warfarine permettant de contrôler l'INR a été établie, il est rarement nécessaire de modifier la dose

Le laboratoire de coagulation doit être informé qu'un patient prend à la fois de l'héparine et de la warfarine, car le dosage de l'INR doit être modifié.

Il existe également des schémas d'initiation de l'anticoagulation en milieu communautaire pour les patients atteints de fibrillation auriculaire (4) - un exemple de "schéma de warfarine à démarrage lent" est donné en lien.

Notes (6) :

• pour les patients ambulatoires qui ne nécessitent pas une anticoagulation rapide :
  • un régime à charge lente est sûr et permet d'obtenir une anticoagulation thérapeutique chez la majorité des patients en 3 à 4 semaines. Cela semble éviter la sur-anticoagulation et les saignements associés à une charge rapide.
• pour les patients nécessitant une initiation rapide de l'anticoagulation orale :
  • les schémas commençant par des doses de 5 mg ou une dose unique de 10 mg suivie de doses de 5 mg peuvent être préférables aux schémas commençant par des doses répétées de 10 mg dans certains groupes de patients, par exemple les personnes âgées (>60 ans), celles souffrant d'une maladie du foie ou d'une insuffisance cardiaque et celles présentant un risque élevé de saignement.

Référence :

1. SIGN Guideline 129.Antithrombotics : indications and management (dernière mise à jour en juin 2013). Disponible : http://www.sign.ac.uk/assets/sign129.pdf
2. Prescribers' Journal (1997), 37(3),173-9.
3. Wirral University Teaching Hospital NHS Trust. Oral Anticoagulants (VKA and DOAC) Guidelines for prescribing, monitoring and management (consulté le 23/4/19).
4. Br J Clin Pharmacol 1998 Aug;46(2):157-61
5. NHS Specialist Pharmacy Service (octobre 2017). Suggestions pour la surveillance des médicaments chez les adultes en soins primaires
6. Baglin TP et al. British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation (warfarin) : third edition - 2005 update British Journal of Haematology 2006 ; 132 (3) : 277-285.