La prise en charge de l'hypotension orthostatique est imparfaite puisqu'il est impossible de normaliser la PA en position debout sans générer une hypertension excessive en position couchée.
- L'objectif pratique est d'améliorer la PA en position debout afin de minimiser les symptômes et d'améliorer la durée de la position debout afin de pouvoir entreprendre les activités orthostatiques de la vie quotidienne, sans hypertension excessive en position couchée.
- Il est possible d'atteindre ces objectifs en combinant
- de traitements médicamenteux, par exemple la fludrocortisone, la midodrine ou la droxidopa
- complétée par des procédures visant à améliorer les défenses orthostatiques pendant les périodes de stress orthostatique accru. Ces procédures comprennent le traitement par bolus d'eau et les contre-manœuvres physiques.
Un traitement médicamenteux peut être mis en place (généralement par un centre spécialisé), par exemple la fludrocortisone (100 à 200 µg le soir). Ce médicament provoque une rétention de sel et d'eau et peut également entraîner une augmentation de la sensibilité des adrénorécepteurs. Les principales complications sont l'hypokaliémie et l'hypertension en décubitus dorsal. (4)
- une revue systématique (13 études ; n=513) conclut que les preuves des effets de la fludrocortisone sur la pression artérielle, les symptômes orthostatiques ou les événements indésirables chez les personnes souffrant d'hypotension orthostatique et de diabète ou de la maladie de Parkinson sont très incertaines, avec un manque de données sur le traitement à long terme dans d'autres maladies (5).
D'autres traitements médicamenteux sont possibles :
- La midodrine est un agoniste des alpha1-adrénorécepteurs à action directe.
- La midodrine et son métabolite actif, la desglymidodrine, ont une durée d'action de 2 à 4 heures.
- les principaux effets secondaires sont l'hypertension en décubitus dorsal, les paresthésies (y compris les picotements gênants du cuir chevelu) et la chair de poule. Dans de rares cas, les patients développent des douleurs vésicales ou une incapacité à uriner, problèmes qui excluent l'utilisation de la midodrine chez ces patients.
- La fludrocortisone et la midodrine peuvent être utilisées en association, mais cela peut accroître le risque de glaucome et d'augmentation de la pression intraoculaire, ce qui nécessite une surveillance attentive (6).
- Droxidopa, un précurseur oral de la norépinéphrine
- généralement bien toléré. Il semble avoir une durée d'action d'environ 6 à 8 heures.
- les patients présentant un déficit en dopamine bêta-hydroxylase semblent mieux contrôler leur tension artérielle avec la droxidopa qu'avec la midodrine (4).
- La pyridostigmine s'est avérée efficace dans le traitement de l'hypotension orthostatique neurogène (1,2) :
- une amélioration significative de la PA en position debout a été observée chez les patients ne présentant pas d'aggravation de l'hypertension en position couchée
- l'effet le plus important concerne la tension diastolique, ce qui suggère que l'amélioration est due à une augmentation de la résistance périphérique totale.
Il existe des preuves que la paroxétine, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, réduit le taux de syncope spontanée chez les patients souffrant de syncope vaso-vagale résistante ou intolérante au traitement conventionnel (3).
Référence :
- Low PA, Tomalia VA. Orthostatic Hypotension : Mechanisms, Causes, Management. J Clin Neurol. 2015 Jul;11(3):220-6.
- Singer W et al. Pyridostigmine treatment trial in neurogenic orthostatic hypotension. Arch Neurol 2006;63:513-8.
- Evidence Based Medicine(1999) ; 4 (6) : 170.
- Low VA, Tomalia TA. Orthostatic Hypotension : Mechanisms, Causes, Management.J Clin Neurol. 2015 Jul ; 11(3) : 220-226.
- Veazie S, Peterson K, Ansari Y, Chung KA, Gibbons CH, Raj SR, Helfand M. Fludrocortisone for orthostatic hypotension. Base de données Cochrane des revues systématiques 2021, numéro 5. Art. No. : CD012868. DOI: 10.1002/14651858.CD012868.pub2. Consulté le 9 décembre 2021.
- Gilani A et al. Postural Hypotension. BMJ 2021;373:n922 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n922