Traitement de l'hépatite B chronique

L'objectif principal du traitement du VHB chronique est d'améliorer la survie et la qualité de vie en empêchant la progression de la maladie et, par conséquent, le développement du CHC. En outre, la thérapie antirétrovirale est utilisée pour prévenir la transmission mère-enfant, la réactivation de l'hépatite B et la prévention et le traitement des manifestations extrahépatiques associées au VHB (1).

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande d'initier une thérapie antivirale chez tous les adultes (y compris les femmes enceintes) et les adolescents âgés de ≥12 ans présentant : (2)

• Preuve de fibrose significative ou de cirrhose (basée sur l'élastographie transitoire ou les scores de l'indice du rapport aspartate aminotransférase/plaquettes), indépendamment des taux d'ADN du VHB ou d'ALT ; OU
• ADN du VHB > 2 000 UI/mL et taux d'ALT supérieur à la limite supérieure de la normale (LSN). Pour les adolescents, cela doit être basé sur un taux d'ALT > ULN à au moins deux reprises au cours d'une période de 6 à 12 mois ; OU
• Présence de : coinfections (par exemple, VIH, hépatite C, hépatite D) ; antécédents familiaux de cancer du foie ou de cirrhose ; immunosuppression (par exemple, transplantation d'un organe solide ou de cellules souches, utilisation à long terme de corticostéroïdes) ; comorbidités (par exemple, diabète, dysfonctionnement métabolique associé à une cirrhose, etc, diabète, maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique) ; ou manifestations extra-hépatiques (par exemple, vascularite, glomérulonéphrite) - indépendamment du score de l'index du rapport aminotransférase/plaquettes, de l'ADN du VHB ou des taux d'ALT ; OU
• Taux d'ALT anormaux persistants (c'est-à-dire deux valeurs d'ALT supérieures à la limite supérieure de la normale à des intervalles non spécifiés sur une période de 6 à 12 mois) en l'absence d'accès à un dosage de l'ADN du VHB, et indépendamment du score de l'indice du rapport aminotransférase/plaquettes.

Les mesures générales comprennent

• les conseils concernant l'infection chronique par le VHB et le traitement
  • l'évolution clinique dynamique de la maladie
  • la nécessité d'une observance absolue et la possibilité d'un traitement à long terme
• possibilité de transmission aux contacts
  • la famille et les contacts ont besoin d'un dépistage du VHB et de la vaccination de ceux qui ne sont pas immunisés contre le VHB
  • l'orientation vers une évaluation clinique des personnes dont l'Ag HBs est positif.
• importance de l'abstinence d'alcool
• vaccin contre l'hépatite A pour ceux qui ne sont pas immunisés contre l'infection (3).

Mesures spécifiques :

• prise en charge par un clinicien spécialisé dans la gestion de l'hépatite virale
• l'objectif de la thérapie antivirale est de modifier l'histoire naturelle de la maladie en réduisant les niveaux d'ADN du VHB, en facilitant la conversion en anticorps "e" (HBeAb) positif et en éliminant l'HBsAg
• des mesures sont nécessaires pour contrôler l'infectivité, éradiquer le virus et prévenir les complications de la cirrhose et du carcinome hépatocellulaire
• les marqueurs du succès thérapeutique comprennent la perte de l'Ag HBe, la séroconversion en anti-HBe positif et une réduction de la charge virale circulante (bien que l'hépatite B chronique Ag HBe négatif puisse exister - voir l'article lié).

Actuellement, il existe deux options thérapeutiques principales pour le VHB chronique :

• les analogues nucléosidiques/nucléotidiques oraux - la
  • lamivudine (LAM)
  • adéfovir dipivoxil (ADV)
  • entécavir (ETV)
  • telbivudine (TBV)
  • fumarate de ténofovir disoproxil (TDF)
  • le ténofovir alafénamide (TAF)
• injections d'interféron (IFNα)
  • interféron standard ou pégylé (PegIFNa)

Les indications de traitement sont généralement les mêmes pour les patients AgHBe positifs et AgHBe négatifs et sont basées sur la combinaison des taux sériques d'ADN du VHB, des taux sériques d'ALT et de la sévérité de la maladie hépatique :

• tous les patients atteints d'hépatite B chronique AgHBe positive ou négative, définie par un ADN du VHB > 2 000 UI/ml, une ALT > limite supérieure de la normale (LSN) et/ou une nécroinflammation ou une fibrose hépatique au moins modérée, doivent être traités.
• les patients atteints de cirrhose compensée ou décompensée doivent être traités, quel que soit le taux d'ADN du VHB détectable et quel que soit le taux d'ALT
• les patients dont l'ADN du VHB est supérieur à 20 000 UI/ml et dont le taux d'ALT est supérieur à 2xULN doivent commencer le traitement, quel que soit le degré de fibrose
• les patients atteints d'une infection chronique par le VHB avec Ag HBe positif, définie par des taux d'ALT constamment normaux et des taux d'ADN du VHB élevés, peuvent être traités s'ils sont âgés de plus de 30 ans, quelle que soit la gravité des lésions histologiques du foie
• les patients présentant une infection chronique à HBeAg positif ou HBeAg négatif, des antécédents familiaux de CHC ou de cirrhose et des manifestations extra-hépatiques peuvent être traités même si les indications thérapeutiques typiques ne sont pas remplies (1).

Référence :

1. Association européenne pour l'étude du foie. Lignes directrices de pratique clinique 2017 de l'EASL sur la prise en charge de l'infection par le virus de l'hépatite B. J Hepatol. 2017;67(2):370-398
2. Organisation mondiale de la santé. Directives pour la prévention, le diagnostic, la prise en charge et le traitement des personnes atteintes d'une infection chronique par le virus de l'hépatite B. Mar 2024 [publication internet].
3. Organisation mondiale de gastroentérologie (OMG) 2015. Directive pratique de l'Organisation mondiale de gastroentérologie. Hépatite B