Infections urinaires récurrentes >= 3 par an
Les infections urinaires récurrentes (IU) chez les femmes sont fréquentes, entraînent une morbidité et des dépenses considérables et peuvent constituer un problème de gestion pour les cliniciens. Les changements de comportement peuvent constituer des mesures utiles d'économie d'antimicrobiens dans la prévention des infections urinaires récurrentes, mais une prophylaxie antimicrobienne peut s'avérer nécessaire chez les femmes qui continuent à avoir des récidives. La prophylaxie continue, la prophylaxie post-coïtale et l'auto-traitement intermittent avec des antimicrobiens se sont tous révélés efficaces dans la prévention des infections urinaires non compliquées récurrentes. Le choix de l'approche à adopter dépend de la fréquence et du profil des récidives, ainsi que de la volonté du patient de s'engager dans un régime spécifique.
Avant d'entamer un régime prophylactique, il faut s'assurer de l'éradication d'une infection urinaire antérieure par une culture d'urine négative une à deux semaines après le traitement (1,2,3).
Prophylaxie continue :
De nombreuses études menées auprès de différentes populations ont démontré que la prophylaxie continue réduisait les récidives de 95 % par rapport au placebo ou à l'expérience antérieure des patients (de 2,0-3,0 épisodes par patient-année à 0,1-0,2 par patient-année).
Essai initial d'une prophylaxie antibiotique de 6 mois
La plupart des autorités préconisent un essai de prophylaxie de 6 mois, la dose étant administrée la nuit, après quoi le régime est interrompu et le patient est observé pour détecter toute nouvelle infection. La justification de la période de prophylaxie de six mois est empirique et repose sur l'observation que les infections urinaires semblent se regrouper chez certaines femmes.
- Avant d'entamer un traitement prophylactique à long terme, l'éradication d'un uropathogène antérieur doit être confirmée par une culture d'urine négative 1 à 2 semaines après le traitement.
- le triméthoprime 100 mg une fois par jour OU la nitrofurantoïne 50-100 mg une fois par jour peuvent être utilisés (4,5)
- l'un ou l'autre doit être essayé pendant 6 mois, puis arrêté
- N.B. La nitrofurantoïne est contre-indiquée si le DFGe est <60ml/min (en raison de l'inefficacité du médicament en cas de mauvaise fonction rénale, car il ne se concentre pas en quantités suffisantes dans l'urine).
- les patients à qui l'on prescrit de la nitrofurantoïne à long terme doivent être surveillés de près pour détecter les signes de réactions pulmonaires chroniques et d'hépatite pour plus de détails sur les contre-indications et les effets secondaires, voir le résumé des caractéristiques du produit (RCP) du fabricant.
- 60 % des femmes développeront des symptômes dans les 3 à 4 mois suivant l'arrêt du traitement et auront donc besoin d'une prophylaxie à long terme (4,5).
- il semble que la plupart des femmes reviennent au schéma antérieur d'infections récurrentes après l'arrêt de la prophylaxie, à moins que d'autres facteurs, tels que l'activité sexuelle ou l'utilisation d'un diaphragme ou d'un spermicide, ne soient modifiés. Certaines autorités préconisent une période de prophylaxie plus longue - 2 ans ou plus - chez les femmes qui continuent à avoir des infections symptomatiques.
NICE state choice of antibiotic : personnes âgées de 16 ans et plus (à l'exclusion des femmes enceintes) (5)
Antibiotique de premier choix 1,2
- triméthoprime4
- 200 mg en dose unique lors de l'exposition à un facteur déclenchant, ou 100 mg le soir
- OU
- nitrofurantoïne - si DFGe >=45 ml/minute5
- 100 mg en dose unique en cas d'exposition à un facteur déclenchant, ou 50 à 100 mg le soir
Antibiotique de second choix
- amoxicilline 6 500 mg en dose unique en cas d'exposition à un facteur déclenchant, ou 250 mg le soir
- céfalexine 500 mg en dose unique en cas d'exposition à un facteur déclenchant, ou 125 mg le soir
- 1 Voir le BNF pour l'utilisation et la posologie appropriées dans des populations spécifiques, par exemple l'insuffisance hépatique, l'insuffisance rénale, la grossesse et l'allaitement.
- 2 Choisir les antibiotiques en fonction des résultats récents de la culture et de la sensibilité lorsque cela est possible, avec une utilisation en rotation basée sur les politiques locales. Choisissez un antibiotique différent pour la prophylaxie si vous traitez une infection urinaire aiguë.
- 3 Sauf indication contraire, les doses sont administrées par voie orale avec des médicaments à libération immédiate.
- 4 Risque tératogène au cours du premier trimestre de la grossesse (antagoniste des folates ; BNF, août 2018). Les fabricants conseillent de contre-indiquer ce médicament pendant la grossesse (résumé des caractéristiques du produit pour le triméthoprime).
- 5 À éviter à terme de la grossesse ; peut produire une hémolyse néonatale (BNF, août 2018).
- 6 L'amoxicilline n'est pas autorisée pour la prévention des infections urinaires, l'utilisation pour cette indication serait donc hors étiquette. Le prescripteur doit suivre les recommandations professionnelles pertinentes et assumer l'entière responsabilité de sa décision. Un consentement éclairé doit être obtenu et documenté
- pivmecillinam a été mentionné comme option alternative de seconde ligne (6)
- 200 mg en une seule prise post-coïtale ou ou 200 mg tous les soirs
- sur avis urologique uniquement, en notant le profil de sécurité inconnu et le risque de carence en carnitine en cas d'utilisation prolongée
- arrêter après 6 mois
- consulter ou demander l'avis d'un spécialiste si la cause sous-jacente est inconnue ou si un cancer est suspecté.
D'autres agents utilisés pour la prophylaxie de l'infection urinaire comprennent :
- ciprofloxacine 125 mg nocte
- norfloxacine 200 mg nocte
- ofloxacine 100 mg nocte
*Consulter les directives des laboratoires locaux pour connaître les politiques locales en matière d'antibiotiques.
Notes :
- "toute femme qui présente des infections urinaires récurrentes, symptomatiques et inexpliquées doit être orientée vers un examen par imagerie radiologique, telle que l'échographie, afin d'exclure toute anomalie anatomique". (3)
Référence :