Utilisation clinique

Les stéroïdes inhalés doivent être introduits chez un patient asthmatique présentant l'une des caractéristiques suivantes :

• exacerbations de l'asthme au cours des deux dernières années
• utilisation d'agonistes β2 inhalés trois fois par semaine ou plus
• symptomatique trois fois par semaine ou plus
• les symptômes nocturnes perturbent le sommeil une ou plusieurs nuits par semaine pendant plus d'un mois (1).

Pour les enfants atopiques souffrant d'asthme, le cromoglycate de sodium doit être utilisé avant les glucocorticoïdes afin de minimiser le risque de ralentissement de la croissance.

En cas de symptômes légers, une dose initiale de 200 microgrammes par jour de stéroïdes inhalés est recommandée. L'effet thérapeutique n'est complet qu'après deux mois de traitement et il convient donc d'attendre cette période pour procéder à une réévaluation complète. Si le contrôle est toujours médiocre après cette période, des augmentations à 400, 800 puis 1000 microgrammes par jour doivent être envisagées (notez que les effets secondaires sont beaucoup plus susceptibles de se produire avec des doses plus élevées de stéroïdes inhalés (>800 microgrammes par jour de béclométhasone ou l'équivalent, chez les adultes)).

Les symptômes graves nécessitent des stéroïdes systémiques de première intention et des bronchodilatateurs. La vitesse d'amélioration du débit de pointe et des symptômes détermine le besoin en stéroïdes et la voie d'administration :

• amélioration rapide : arrêter les oraux et commencer immédiatement les glucocorticoïdes inhalés, 200-400 microgrammes par jour
• amélioration lente : maintenir la dose élevée de prednisolone et introduire des stéroïdes inhalés à la dose maximale de 1,6 mg à 2,0 mg par jour. Réduire les besoins oraux à raison de 5-10 mg par semaine.
• Amélioration lente malgré un traitement maximal par inhalation et par voie orale : réduire lentement la dose orale de 1 mg/jour sur une longue période.

La dose de glucocorticoïdes inhalés doit être revue régulièrement en vue d'une réduction. Une diminution progressive raisonnable est de 200 microgrammes tous les 3 mois, en particulier dans le cas d'une maladie de sévérité légère à modérée. Si la réduction s'accompagne de la réapparition d'un mauvais contrôle, il convient de reprendre la dose initiale et de ne pas la réduire à nouveau pendant au moins un an.

Références :

• (1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) et British Thoracic Society (BTS) 2009. Directive britannique sur la prise en charge de l'asthme : une directive clinique nationale (révisée en 2009).