Protocole suggéré pour l'investigation et l'orientation d'une élévation isolée et asymptomatique des phosphatases alcalines chez un adulte en soins primaires

Une approche raisonnable chez les adultes présentant une élévation isolée de la phosphatase alcaline sérique consiste à procéder à un examen physique et à une analyse minutieuse des antécédents médicaux et médicamenteux (1-4).

• si les patients sont asymptomatiques mais présentent des taux élevés de phosphatase alcaline de cause inconnue, le test de la phosphatase alcaline doit être répété avec la GGT pour confirmer l'origine hépatique.
• les deux principales sources de phosphatase alcaline sont le foie et les os, bien qu'il existe également des isoformes intestinales et placentaires. Les élévations peuvent être physiologiques ou pathologiques. Causes courantes d'élévation de la phosphatase alcaline (5) :
  • physiologiques
    • troisième trimestre de la grossesse
    • adolescents, en raison de la croissance osseuse
    • bénigne, familiale
  • pathologique
    • obstruction des voies biliaires
    • cirrhose biliaire primitive
    • cholangite sclérosante primitive
    • cholestase médicamenteuse, par exemple stéroïdes anabolisants
    • maladie métastatique du foie
    • maladie osseuse, par exemple, Pagets
    • insuffisance cardiaque

Examens recommandés en cas d'élévation isolée de la phosphatase alcaline dans le cadre des soins primaires (1) :

• si ce n'est pas déjà fait, vérifier les profils hépatiques et osseux pour exclure d'autres indices élevés
  • les examens de référence en cas d'élévation de la phosphatase alcaline sont les suivants :
    • profil osseux
      • peut inclure l'isoenzyme osseuse de la phosphatase alcaline - peu disponible
    • TFT
    • GGT - marqueur de cholestase et de maladie biliaire
    • vitamine D - une carence en vitamine D peut être à l'origine d'une élévation asymptomatique de la phosphatase alcaline
    • U+Es - l'ostéodystrophie rénale peut provoquer une élévation de la phosphatase alcaline.
    • TFT - peut être associée à une élévation de l'alanine aminotransférase et de la phosphatase alcaline, qui est principalement d'origine osseuse, dans l'hyperthyroïdie (2)
    • FBC, ESR, CRP - des marqueurs inflammatoires élevés suggèrent des causes telles qu'une tumeur maligne non diagnostiquée ou une maladie métastatique.

Augmentation du taux de phosphatase alcaline hépatique : phosphatase alcaline sérique élevée avec GGT élevée

• un taux élevé de GGT indique une origine hépatique plutôt qu'osseuse pour les taux élevés d'ALP
  • noter que chez certains patients, un taux élevé peut provenir à la fois du foie et des os (par exemple, dans le cas d'un cancer métastatique), mais il est probable que ces patients présentent des symptômes ou des antécédents de cancer (3).
    
    
• si le taux d'ALP sérique est élevé mais inférieur à 1,5 fois la limite supérieure de référence, le test doit être répété dans un délai de 1 à 3 mois (1,3)
  
  
• si le taux est supérieur à 1,5 fois la limite supérieure de référence ou s'il est constamment élevé
  • alors
    • examen échographique du foie pour détecter une cholestase ou une lésion hépatique infiltrante - en cas d'anomalie, orientation vers un service d'hépatologie
    • mesure des anticorps antimitochondriaux pour détecter une cirrhose biliaire primitive - en cas de résultat positif, orientation vers un service d'hépatologie.
      
      
  • si ces tests donnent des résultats normaux et que le taux de phosphatase alcaline sérique est inférieur à 1,5 fois la limite supérieure de référence
    • le patient doit faire l'objet d'une évaluation clinique des symptômes dans les six mois.
      
      
  • si le taux de phosphatase alcaline reste supérieur à 1,5 fois la limite supérieure de référence et que l'échographie et la sérologie donnent des résultats normaux
    • orientation vers un hépatologue pour envisager une biopsie du foie et des examens d'imagerie spécialisés supplémentaires.

Phosphatase alcaline non hépatique élevée : phosphatase alcaline sérique élevée mais GGT normale

• une GGT sérique normale indique que le taux élevé de phosphatases alcalines sériques n'est pas d'origine hépatique
  • Les causes probables sont une carence en vitamine D, la maladie osseuse de Paget (incidence accrue à partir de 55 ans, en particulier chez les personnes âgées de plus de 75 ans) ou les poussées de croissance chez les adolescents.
  • les causes moins fréquentes sont les suivantes
    • les tumeurs osseuses et les fractures en voie de guérison
    • l'hypercalcémie de l'hyperparathyroïdie primaire peut être masquée par une carence en vitamine D - elle devient apparente après le remplacement de la vitamine D (3).

Si les taux de vitamine D sont normaux et que le taux de phosphatase alcaline sérique est inférieur à 1,5 fois la limite supérieure de référence, il convient de continuer à observer le patient et de procéder à des examens complémentaires s'il présente des symptômes (3).

• incertitude quant à savoir si l'absence de symptômes en présence d'un taux de phosphatase alcaline sérique non hépatique supérieur à 1,5 fois la limite supérieure de référence doit faire l'objet d'investigations supplémentaires (3)
  • cependant, la scintigraphie osseuse peut être envisagée chez les patients qui ont une carence en vitamine D pour identifier la maladie de Paget asymptomatique, car cela peut être une indication pour un traitement actif (3).

En résumé (1) :

• si la phosphatase alcaline est < 1,5 limite supérieure de la normale (LSN), alors
  • recontrôler au bout de 1 à 3 mois
    
    
• si la phosphatase alcaline persiste > 1,5 LSN *
  • il s'agit alors d'une indication pour un examen plus approfondi et une orientation vers un spécialiste (si les examens ci-dessus n'ont pas permis d'expliquer la situation).
    
    
• si la phosphatase alcaline est > 3 ULN (une seule mesure), il est indiqué d'adresser le patient à un spécialiste et de le soumettre à des examens complémentaires
  
  
• si la phosphatase alcaline est supérieure à 2 ULN (si elle n'est pas expliquée par les tests de laboratoire), il convient d'orienter le patient vers un centre de soins secondaires **.
  
  
• les valeurs supérieures de 20 % à la limite supérieure de la normale sont probablement des "anomalies" statistiques plutôt que cliniques.
  

* Différentes lignes directrices indiquent différents délais pour la persistance d'une phosphatase alcaline élevée asymptomatique supérieure à 1,5 fois la limite supérieure de la normale : pas de délai du tout (4), 3 mois (5) ou 6 mois (1) - dans ma propre pratique clinique, je serais prudent et si une phosphatase alcaline élevée asymptomatique a persisté pendant 2 mois ET que les examens n'ont pas identifié de cause, je demanderais l'avis d'un expert. Il est évident que si un patient est devenu symptomatique ou présente d'autres tests anormaux de la fonction hépatique, il faudrait alors demander l'avis d'un expert. De même, si une cause indéniable de l'élévation de la phosphatase alcaline a été identifiée, elle est prise en charge de manière appropriée en fonction de la cause (6).

** Ceci indique que si une phosphatase alcaline asymptomatique est constamment supérieure à 2 fois la limite supérieure de la normale ET que tous les tests sanguins suggérés (y compris les anticorps antimitochondriaux) sont négatifs, il convient de demander l'avis d'un expert.

Remarques :

• si la phosphatase alcaline est élevée chez un patient asymptomatique et que la bilirubine sérique, les transaminases hépatiques, la créatinine, le calcium ajusté, la fonction thyroïdienne et l'hémogramme sont normaux (2) :
  • prendre en compte les poussées de croissance chez les adolescents, la grossesse chez les femmes, les médicaments et les augmentations liées à l'âge.
  • les sources les plus probables étant les os ou le foie, différencier en mesurant la GGT (élevée dans le foie) et investiguer en conséquence
  • dans le cas du foie, procéder à une échographie abdominale (cholestase et lésion occupant l'espace hépatique) et rechercher des anticorps antimitochondriaux (cirrhose biliaire primitive)
  • pour les cas osseux, rechercher la vitamine D

Référence :

1. Clinical Knowledge Summaries (consulté le 6/4/07). Comment dois-je examiner une phosphatase alcaline isolée "légèrement élevée" chez un adulte asymptomatique ? www.cks.library.nhs.uk
2. Huang MJ, Liaw YF.Clinical associations between thyroid and liver diseases.J Gastroenterol Hepatol. 1995 May-Jun;10(3):344-50.
3. NHS Exeter Clinical Laboratory - Alkaline Phosphatase (Accédé le 1/9/19)
4. Shipman KE et al. Interpreting an isolated raised serum alkaline phosphatase level in an asymptomatic patient.BMJ. 2013 Apr 3;346:976
5. City and Hackney CCG. Abnormal Liver Function Tests (LFTs) in Adults (Accédé le 1/9/19)
6. Opinion personnelle - Dr Jim McMorran, rédacteur en chef GPnotebook (2/1/19 septembre)