Cas 1
Un homme de 56 ans atteint de diabète de type 2. Il fume 10 cigarettes par jour. Le traitement de son diabète est la metformine 1g bd. Il prend de l'aténolol 50 mg/j depuis de nombreuses années pour contrôler sa tension artérielle. Sa tension artérielle est de 130/75 mmHg. Son IMC est de 31,2 kg/m^2. Examen récent du diabète par l'infirmière du cabinet : les analyses de sang à jeun ont révélé HbA1C = 7,7 % (61 mmol/mol), cholestérol = 5,2 mmol/l, TG = 4,8 mmol/l ; HDL-C = 0,7 mmol/l ; risque calculé de MCV > 20 %. Les LFT sont normaux.
(a) Quel médicament hypolipidémiant considéreriez-vous comme traitement de première intention ?
i. statine
ii. fibrate (référence GPN cliquez ici)
iii. résine échangeuse d'anions, par exemple cholestyramine (référence GPN cliquez ici)
iv. acide nicotinique (référence GPN cliquez ici)
v. ézétimibe (référence GPN cliquez ici)
(b) ce monsieur doit-il être traité avec de l'aspirine ? O/N (référence GPN cliquez ici)
(c) lequel ou lesquels de ces facteurs peuvent également contribuer de manière significative à la dyslipidémie :
i. metformine
ii. tabagisme
iii. bêta-bloquant
(d) Quelles sont les caractéristiques du profil lipidique qui suggèrent une résistance à l'insuline ? (Référence GPN)
(e) Quelle modification, le cas échéant, du traitement antidiabétique est susceptible d'être la plus bénéfique ?
i. augmenter la dose de metformine
ii. ajouter une sulfonylurée, par exemple le gliclazide
iii. ajouter de la thioglitazone
iv. ajouter un inhibiteur de l'alpha-glucosidase
v. ajout de repaglinide
vi. ajouter la gliptine
vii. ajout d'un mimétique de l'incrétine
vii. ajout d'un inhibiteur du SGLT2
(f) Citez deux autres interventions qui seraient bénéfiques pour ce patient.
Cas 2
Une femme de 40 ans est récemment devenue patiente d'un cabinet de médecine générale à Coventry. Lors de l'examen médical, elle a déclaré que son père avait souffert d'angine de poitrine dans la soixantaine et avait eu une "crise cardiaque" à l'âge de 70 ans. Elle n'avait pas d'antécédents médicaux significatifs et ne prenait pas de médicaments régulièrement. Elle ne présente aucun symptôme de maladie cardiovasculaire et sa tension artérielle est de 165/100 mmHg. L'infirmière du cabinet a vérifié ses lipides à jeun lors de la visite médicale du nouveau patient, ce qui a révélé un cholestérol total = 7,1 mmol/l, des TG = 3,9, un HDL-C de 1,2 mmol/l.
i. Pouvez-vous effectuer un calcul du risque cardiovasculaire étant donné qu'il n'y a qu'une seule mesure de la pression artérielle sur laquelle baser le calcul ? OUI/NON
ii. Quels sont les groupes pour lesquels l'estimation du risque cardiovasculaire n'est pas appropriée selon les Joint British Guidelines ?
iii. Les antécédents de maladie cardiovasculaire de son père sont-ils importants pour entreprendre un calcul du risque cardiovasculaire ? O/N
iv. Quelle est la différence entre le risque de maladie coronarienne et le risque cardiovasculaire ?
v. Quels autres changements importants ont été soulignés dans les lignes directrices de la BHS en ce qui concerne l'estimation du risque cardiovasculaire ?
vi. Faut-il mettre cette femme sous aspirine ?
vii. Quelle est la prise en charge initiale suggérée par les lignes directrices de l'EBS pour la tension artérielle de cette femme ?
1. commencer le traitement avec un bêta-bloquant, rechercher les causes secondaires et faire un ECG
2. commencer un traitement avec un thiazide, rechercher les causes secondaires et faire un ECG
3. dépister les causes secondaires, faire un ECG et mesurer à nouveau la tension artérielle chaque semaine ; si la tension artérielle reste élevée, traiter.
4. rien de tout cela.
viii. Lors de la prise de sang pour le bilan lipidique, l'infirmière a également coché la case du formulaire sanguin pour la CK qui a révélé une élévation marquée (principalement CK-MM). Quelle est la cause probable de l'hyperlipidémie de cette femme ?
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