Diagnostic de la FH

• les antécédents familiaux de maladie coronarienne prématurée doivent toujours être évalués chez une personne pour laquelle un diagnostic de FH est envisagé
• en ce qui concerne les enfants exposés au risque de maladie de von Willebrand en raison d'un parent atteint.
  • Le NICE suggère que les tests diagnostiques suivants soient effectués avant l'âge de 10 ans ou dès que possible par la suite
    • un test ADN si la mutation familiale est connue
    • une mesure de la concentration de LDL-C si la mutation familiale n'est pas connue
    • en cas d'exclusion d'un diagnostic de FH, une nouvelle mesure du LDL-C devrait être répétée après la puberté, car les concentrations de LDL-C changent au cours de la puberté
• envisager la possibilité d'une HF chez les adultes présentant un taux de cholestérol élevé (cholestérol total généralement supérieur à 7,5 mmol/l), en particulier en cas d'antécédents personnels ou familiaux de maladie coronarienne prématurée
  • exclure les causes secondaires d'hypercholestérolémie avant d'envisager un diagnostic d'hypercholestérolémie de type FH
  • le diagnostic de FH doit être posé à l'aide des critères de Simon Broome, qui combinent les antécédents familiaux, les signes cliniques (en particulier le xanthome tendineux), la concentration de cholestérol et les tests ADN.
    • Critères diagnostiques de Simon Broome pour les individus index (probands)
      • hypercholestérolémie familiale (FH) certaine si le patient présente :

• Preuve basée sur l'ADN d'une mutation du récepteur du LDL, d'une déficience familiale de l'apo B-100 ou d'une mutation de la PCSK9.
  • pour les études moléculaires de patients suspectés d'être atteints de FH, un test PCR standard qui peut détecter des mutations du gène PCSK9 (D374Y), du gène apoB (R3500Q) et du gène LDL-R (18 mutations les plus courantes). Il s'agit des 20 mutations les plus courantes observées dans la population britannique.
  • Le test permet de détecter 50 à 80 % des porteurs de mutations du gène FH, en fonction de la population testée.
    
    

• FH possible si le patient présente des concentrations de cholestérol telles que définies dans le tableau et au moins l'un des éléments suivants
• Antécédents familiaux d'infarctus du myocarde : âgé de moins de 50 ans chez un parent du deuxième degré ou âgé de moins de 60 ans chez un parent du premier degré.
• Antécédents familiaux d'élévation du cholestérol total : plus de 7,5 mmol/l chez un adulte du premier ou du deuxième degré ou plus de 6,7 mmol/l chez un enfant, un frère ou une sœur âgé de moins de 16 ans.

• envisager un diagnostic clinique de FH homozygote chez les adultes ayant une concentration de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) supérieure à 13 mmol/l et chez les enfants/jeunes ayant une concentration de LDL-C supérieure à 11 mmol/l. Toutes les personnes présentant un diagnostic clinique de FH homozygote devraient se voir proposer une orientation vers un centre spécialisé.
  
  
• pour confirmer un diagnostic de FH, les professionnels de la santé doivent effectuer deux mesures de la concentration de LDL-C en raison de la variabilité biologique et analytique.
  
• l'absence de signes cliniques (par exemple, xanthomes tendineux) chez les adultes et les enfants/adolescents n'exclut pas un diagnostic de FH
  
  
• lorsqu'ils envisagent un diagnostic de FH, les professionnels de santé ayant une expertise en matière de FH doivent utiliser une terminologie généalogique standardisée pour documenter, si possible, au moins une généalogie sur trois générations
  • Le pedigree doit inclure l'âge d'apparition de la maladie coronarienne, les concentrations de lipides et les antécédents de tabagisme des membres de la famille. Pour les parents décédés, l'âge et la cause du décès, ainsi que les antécédents de tabagisme doivent être documentés. Si possible, la personne indexée doit vérifier ces informations auprès d'autres membres de la famille.
• l'échographie du tendon d'Achille n'est pas recommandée pour le diagnostic de la FH
  
  
• Le dépistage de la FH chez les enfants :
  • iChez les enfants âgés de 0 à 10 ans présentant un risque de FH en raison d'un parent atteint, proposer un test ADN dès que possible. Si l'enfant à risque n'a pas été testé avant l'âge de 10 ans, proposez-lui une nouvelle possibilité de test ADN.
  • iChez les enfants à risque de FH homozygote en raison de deux parents atteints ou de la présence de signes cliniques, par exemple des dépôts lipidiques cutanés (xanthomata), la concentration de LDL-C doit être mesurée avant l'âge de 5 ans ou dès que possible par la suite. Si la concentration de LDL-C est supérieure à 11 mmol/l, un diagnostic clinique de FH homozygote doit être envisagé.

Suspecter l'hypercholestérolémie familiale (HF) comme diagnostic possible chez les adultes présentant (1) :

• un taux de cholestérol total supérieur à 7,5 mmol/l et/ou
• des antécédents personnels ou familiaux de maladie coronarienne prématurée (un événement survenu avant 60 ans chez un individu index ou un parent au premier degré).

Recherche systématique dans les dossiers de soins primaires des personnes (1) :

• moins de 30 ans, avec une concentration de cholestérol total supérieure à 7,5 mmol/l et
• 30 ans ou plus, avec une concentration de cholestérol total supérieure à 9,0 mmol/l
• car ce sont les personnes les plus exposées au risque de maladie de von Willebrand.

Utiliser les critères de Simon Broome ou du Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) pour établir un diagnostic clinique de l'HF dans le cadre des soins primaires (1).

Orienter la personne vers un service spécialisé dans la FH pour un test ADN si elle répond aux critères de Simon Broome pour une FH possible ou certaine, ou si elle a un score DLCN supérieur à 5.

Informer toutes les personnes qui ont une mutation identifiée diagnostique de la FH qu'elles ont un diagnostic sans équivoque de FH même si leur concentration de LDL-C ne répond pas aux critères diagnostiques.

Critères diagnostiques proposés par l'American Heart Association pour la FH (3)

• en l'absence de test génétique, une HF hétérozygote (HFH) est diagnostiquée
  • si le taux de LDL-C est >= 160 mg/dL (4,1 mmol/L) chez un enfant ou >=190 mg/dL (4,9 mmol/L) chez un adulte, confirmé à deux reprises, avec un parent au premier degré affecté de la même manière, ou avec une maladie coronarienne prématurée, ou avec une mutation causant la FH.
    
    
• La FH homozygote (HoFH) est diagnostiquée
  • si le LDL-C est > 400 mg/dL (10 mmol/L) et que l'un des parents ou les deux ont une FH diagnostiquée cliniquement ou par test génétique.
    
    
  • si un individu a un LDL-C non traité >560 mg/dL (14 mmol/L) ou si le LDL-C est >400 mg/dL (10 mmol/L) avec une maladie de la valve aortique ou un xanthome avant l'âge de 20 ans, l'HoFH est très probable.

Notes :

• les outils d'estimation du risque de maladie coronarienne tels que ceux basés sur l'algorithme de Framingham ne doivent pas être utilisés car les personnes atteintes de FH présentent déjà un risque élevé de maladie coronarienne prématurée.

Référence :

• (1) NICE (novembre 2017). Identification et prise en charge de l'hypercholestérolémie familiale.
• (2) JBS2 : Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005 ; 91 (Supp 5).
• (3) Gidding SS, et al ; American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Young Committee of Council on Cardiovascular Disease in Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health . The agenda for familial hypercholesterolemia : a scientific statement from the American Heart Association (L'agenda de l'hypercholestérolémie familiale : une déclaration scientifique de l'American Heart Association). Circulation. 2015;132(22):2167-2192.