Algorithme proposé pour l'insuffisance cardiaque chronique à fraction d'éjection réduite (HFrEF) par McMurray et Packer 2020

Nouvel algorithme proposé pour l'insuffisance cardiaque chronique dans l'HFrEF (insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite) chez les patients dont le traitement diurétique a permis d'atteindre l'euvolémie (1) :

• Étape 1 : Initiation simultanée d'un bêta-bloquant et d'un inhibiteur du transporteur de sodium-glucose 2 (SGLT2i)
  
  
• Étape 2 : Ajout du sacubitril/valsartan, dans les 1 à 2 semaines suivant l'étape 1. Si la PAS est <100 mmHG, il peut être prudent d'évaluer d'abord la tolérance avec un ARA avant de passer à un ARNI (inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine).
  
  
• Étape 3 : Ajout d'un antagoniste des récepteurs des minérolocorticoïdes (ARM), dans les 1 à 2 semaines suivant l'étape 2, si la fonction rénale n'est pas gravement altérée et si les taux de potassium sérique sont normaux. Les ARM peuvent également être initiés à l'étape 2 chez les patients présentant une hypotension gênante.

L'algorithme peut être adapté à des circonstances spécifiques et est le plus approprié pour les patients ambulatoires.

La prudence est de mise chez les patients hospitalisés souffrant d'une HF décompensée.

Cette approche permet d'obtenir un traitement par bêta-bloquant, SGLT2i, ARNI et ARM dans un délai de 4 semaines. L'augmentation des doses jusqu'aux doses cibles doit être poursuivie après cette période.

Le nouvel algorithme repose sur cinq principes :

1) l'ampleur du bénéfice thérapeutique de chaque classe de médicaments est indépendante des bénéfices thérapeutiques des autres classes de médicaments

2) les médicaments de base sont efficaces pour réduire la morbidité et la mortalité à des doses initiales faibles

3) l'ajout d'une nouvelle classe de médicaments au traitement apporte un plus grand bénéfice que l'augmentation des classes de médicaments existantes - les doses cibles ne sont souvent que modestement plus efficaces par rapport aux doses initiales pour réduire le risque de décès d'origine cardiovasculaire

4) la sécurité et la tolérabilité peuvent être améliorées par un séquençage approprié des classes de médicaments

5) une grande partie des bénéfices des traitements de base peut être observée dans les 30 jours.

Le traitement avec les quatre classes de médicaments devrait donc être réalisé dans les 4 semaines.

L'approche conventionnelle suppose que les essais cliniques ont testé l'efficacité et la sécurité de chaque classe de médicaments en présence de tous les traitements de fond aux doses cibles - cependant, la majorité des patients dans les essais sur l'insuffisance cardiaque recevaient en fait des doses inférieures aux doses recommandées basées sur les preuves (1,2). De plus, si l'on considère des essais tels que DAPA-HF et EMPEROR-reduced, une proportion substantielle de patients n'a pas été traitée avec un ARM ou un ARNI.

McMurray et Packer pensent que cela permettra de prévenir les décès et les hospitalisations liés à l'HF et d'améliorer la tolérance des traitements administrés simultanément ou ultérieurement.

Référence :

• McMurray JJV et Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction ? A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2020 doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926
• Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Effets comparatifs de doses faibles et élevées de l'inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, le lisinopril, sur la morbidité et la mortalité dans l'insuffisance cardiaque chronique. ATLAS Study Group. Circulation. 1999 ; 100 : 2312-2318.