Le NICE a défini plusieurs recommandations clés concernant la prise en charge de l'insuffisance cardiaque (1) :
Diagnostic
- adresser en urgence les patients présentant une suspicion d'insuffisance cardiaque et des antécédents d'infarctus du myocarde (IM), pour qu'ils subissent une échocardiographie 2D Doppler transthoracique et une évaluation par un spécialiste dans les 2 semaines (1)
- orienter les personnes suspectées d'insuffisance cardiaque et présentant un taux de NT-proBNP supérieur à 2 000 ng/litre (236 pmol/litre) vers une évaluation spécialisée et une échocardiographie transthoracique dans les 2 semaines - car des taux très élevés de NT-proBNP sont synonymes de mauvais pronostic.
- orienter les personnes présentant une suspicion d'insuffisance cardiaque et un taux de NT-proBNP compris entre 400 et 2 000 ng/litre (47 à 236 pmol/litre) vers une évaluation spécialisée et une échocardiographie transthoracique dans un délai de 6 semaines.
- d'examiner les autres causes possibles des symptômes d'insuffisance cardiaque chez les personnes dont le taux de NTproBNP est inférieur à 400 ng/litre. Si l'on craint toujours que les symptômes soient liés à une insuffisance cardiaque, en discuter avec un médecin spécialisé dans l'insuffisance cardiaque.
- effectuer une échocardiographie transthoracique pour exclure une valvulopathie importante, évaluer la fonction systolique (et diastolique) du ventricule (gauche) et détecter les shunts intracardiaques
- si l'échocardiographie transthoracique produit une mauvaise image
- envisager d'autres méthodes d'imagerie du cœur (par exemple, l'angiographie par radionucléides [scintigraphie à acquisition multiple], l'IRM cardiaque ou l'échocardiographie transoesophagienne).
- noter que :
- l'obésité, l'origine familiale africaine ou afro-caribéenne, ou un traitement par diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), bêta-bloquants, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) ou antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) peuvent réduire les taux de peptides natriurétiques sériques.
- des taux élevés de peptides natriurétiques sériques peuvent avoir des causes autres que l'insuffisance cardiaque (par exemple, âge supérieur à 70 ans, hypertrophie ventriculaire gauche, ischémie, tachycardie, surcharge ventriculaire droite, hypoxémie [y compris embolie pulmonaire], dysfonctionnement rénal [DFGe inférieur à 60 ml/minute/1,73m2], septicémie, bronchopneumopathie chronique obstructive, diabète ou cirrhose du foie).
Traitement de première intention :
- proposer les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les bêtabloquants autorisés pour l'insuffisance cardiaque à tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à une dysfonction systolique du ventricule gauche. Faire preuve de discernement clinique pour décider quel médicament commencer en premier.
- Inhibiteur de l'ECA
- Le NICE recommande que tous les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche prennent un inhibiteur de l'ECA (1,2).
- Les patients nécessitant de fortes doses de diurétiques ou présentant une aggravation de la fonction rénale à n'importe quel stade doivent être orientés vers un spécialiste - il est à noter qu'un certain degré de dégradation de la fonction rénale après l'instauration d'un IEC est inévitable, mais si ce degré est minime, seule une surveillance est nécessaire.
- bêta-bloquants
- introduire les bêta-bloquants en commençant par le bas et en allant lentement. Évaluer la fréquence cardiaque et l'état clinique après chaque titrage. Mesurer la pression artérielle avant et après chaque augmentation de dose d'un bêta-bloquant.
- Le traitement par bêta-bloquant doit être commencé à une dose très faible (par exemple, 3,125 mg de carvédilol une fois par jour) et augmenté lentement sur une période de plusieurs semaines ou de plusieurs mois. Le bêta-bloquant doit être augmenté tous les quinze jours (ou plus longtemps chez les patients plus sensibles) jusqu'à une dose cible de 25-50 mg de carvédilol bd ou de 10 mg de bisoprolol od (2,3).
- proposer des bêta-bloquants autorisés pour l'insuffisance cardiaque à tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, y compris :
- les personnes âgées et
- les patients souffrant de :
- une maladie vasculaire périphérique
- dysfonction érectile
- diabète sucré
- maladie pulmonaire interstitielle et
- la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sans réversibilité
- antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) (antagonistes des récepteurs de l'aldostérone), par exemple la spironolactone
- un ARM doit être proposé, en plus d'un inhibiteur de l'ECA (ou d'un ARA) et d'un bêtabloquant, aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite si elles continuent à présenter des symptômes d'insuffisance cardiaque
- mesurer le sodium et le potassium sériques et évaluer la fonction rénale avant et après l'instauration d'un ARM et après chaque augmentation de dose
- mesurer la pression artérielle avant et après chaque augmentation de dose d'un ARM
- une fois que la dose cible, ou la dose maximale tolérée, d'un ARM est atteinte, surveiller le traitement tous les mois pendant 3 mois, puis au moins tous les 6 mois, et à chaque fois que la personne présente un malaise aigu.
Autre traitement de première intention
- antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) - peuvent être utilisés comme alternative chez les patients qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l'ECA.
Traitement de deuxième intention
- Il convient d'obtenir l'avis d'un spécialiste avant d'entamer un traitement de deuxième intention chez les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche.
- les options thérapeutiques spécialisées comprennent (il faut demander l'avis d'un spécialiste) :
- ivabradine
- une option pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique pour les personnes :
- présentant une insuffisance cardiaque chronique stable de classe II à IV de la New York Heart Association (NYHA) avec dysfonctionnement systolique et
- qui sont en rythme sinusal avec une fréquence cardiaque de 75 battements par minute (bpm) ou plus et
- qui reçoivent l'ivabradine en association avec un traitement standard comprenant un traitement par bêta-bloquant, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et des antagonistes de l'aldostérone, ou lorsqu'un traitement par bêta-bloquant est contre-indiqué ou non toléré, et
- avec une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 35%.
- sacubitril valsartan
- une option pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec fraction d'éjection réduite, uniquement chez les personnes :
- présentant des symptômes de classe II à IV de la New York Heart Association (NYHA) et
- dont la fraction d'éjection du ventricule gauche est inférieure ou égale à 35 % et
- qui prennent déjà une dose stable d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou d'ARA
- hydralazine en association avec un nitrate
- demander l'avis d'un spécialiste et envisager de proposer l'hydralazine en association avec le nitrate (en particulier si la personne est d'origine africaine ou caribéenne et souffre d'une insuffisance cardiaque modérée à sévère [classe III/IV de la NYHA] avec une fraction d'éjection réduite)
- digoxine
- recommandée en cas d'aggravation ou d'insuffisance cardiaque sévère avec fraction d'éjection réduite malgré un traitement de première intention de l'insuffisance cardiaque.
Surveillance :
- Tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique doivent être surveillés. Cette surveillance doit comprendre La fréquence de la surveillance doit dépendre de l'état clinique et de la stabilité de la personne. L'intervalle de surveillance doit être court (quelques jours à 2 semaines) si l'état clinique ou les médicaments ont changé, mais il doit être au moins semestriel pour les personnes stables souffrant d'une insuffisance cardiaque avérée.
- une évaluation clinique de la capacité fonctionnelle, de l'état hydrique, du rythme cardiaque (examen du pouls au minimum), de l'état cognitif et de l'état nutritionnel.
- un examen des médicaments, y compris la nécessité de les modifier et les effets secondaires possibles
- l'urée sérique, les électrolytes, la créatinine et le DFGe.
- Il s'agit là d'un minimum. Les personnes présentant des comorbidités ou des médicaments prescrits conjointement devront faire l'objet d'une surveillance plus poussée. Le contrôle du potassium sérique est particulièrement important si une personne prend de la digoxine ou un antagoniste des minéralocorticoïdes (par exemple la spironolactone).
Pour plus de détails, consultez le guide complet (1).
Référence :
- NICE (septembre 2018).Chronic heart failure in adults : diagnosis and management (Insuffisance cardiaque chronique chez l'adulte : diagnostic et prise en charge).
- NICE (août 2010). Insuffisance cardiaque chronique
- Médecine gériatrique (2005) ; 35 (1):37-42