À l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement curatif de l'AJI et l'objectif principal de la prise en charge est la rémission clinique.
- Le traitement de l'AJI doit permettre de contrôler le processus inflammatoire en diminuant le nombre d'articulations activement touchées et d'améliorer la qualité de vie.
- On dit que les patients sont en rémission lorsqu'ils n'ont pas eu
- absence d'arthrite active, de fièvre, d'éruption cutanée, de sérosité ou de lymphadénopathie généralisée attribuable à l'arthrite juvénile idiopathique
- pas d'uvéite active
- une vitesse de sédimentation des érythrocytes ou une protéine C réactive normales
- absence d'activité de la maladie évaluée par un médecin au cours des six derniers mois (1).
Adresser immédiatement tous les patients dont l'AJI est suspectée ou confirmée à un rhumatologue pédiatrique et prescrire un AINS pour soulager les symptômes (1).
La prise en charge de l'AJI doit être effectuée par une équipe multidisciplinaire (PMA) comprenant des médecins spécialistes, des infirmières, des kinésithérapeutes, des podologues et des psychologues (2).
Deux grandes tendances sont apparues récemment dans la prise en charge des maladies inflammatoires, dont l'AJI.
- le premier concept est celui de la "fenêtre d'opportunité"
- l'idée est de "désactiver" le processus immunitaire par un traitement précoce et agressif de l'affection, ce qui permet d'obtenir de meilleurs résultats à long terme.
- des preuves à l'appui de ce concept ont été rapportées, par exemple - les enfants qui parviennent à un état de maladie inactive grâce à un traitement précoce et agressif dans les cinq premières années suivant le diagnostic subissent moins de dommages liés à la maladie.
- le deuxième concept est celui du "traitement ciblé"
- L'objectif principal est de mieux contrôler la maladie en mesurant et en suivant de manière formelle les résultats des patients, avec une faible tolérance pour l'activité persistante de la maladie, afin de continuer à réaliser des gains progressifs et d'optimiser les soins prodigués aux patients.
Les agents thérapeutiques spécifiques utilisés dans le traitement de l'AJI sont les suivants
- AINS
- largement utilisés comme traitement de première intention dans le cadre des soins primaires
- soulagent raisonnablement les symptômes et ne masquent pas d'autres diagnostics tels qu'une infection ou une tumeur maligne
- le naproxène (7,5 mg/kg par voie orale deux fois par jour) est souvent administré initialement
- les nouveaux inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 (rofecoxib, celecoxib et meloxicam) ne se sont pas révélés plus efficaces ou plus sûrs que le naproxen
- Injections intra-articulaires de stéroïdes
- est de plus en plus utilisée et plus tôt dans l'évolution de la maladie
- dans une étude rétrospective portant sur 121 articulations injectées
- une réponse a été observée en une semaine dans toutes les articulations, tandis que 52 % étaient encore en rémission après un an
- L'injection est réalisée sous anesthésie générale pour les jeunes enfants ou sous sédation (oxyde nitreux, par exemple) pour les enfants plus âgés.
- l'hexacétonide de triamcinolone est l'agent préféré en raison de son action plus longue que les autres préparations
- peut être utilisé dans
- le traitement de la maladie oligoarticulaire - en monothérapie
- chez les enfants dont la maladie a une évolution polyarticulaire - pour "éponger" les articulations résiduelles ou flamboyantes chez les enfants qui ont une bonne réponse aux traitements systémiques.
- Les effets indésirables sont les suivants
- atrophie cutanée au point d'injection
- arthrite septique - le risque est minime s'il est pratiqué dans des conditions stériles
- Syndrome de Cushing et augmentation transitoire de la glycémie chez les patients diabétiques - ont été rapportés en raison de l'absorption systémique de la triamcinolone.
- médicament antirhumatismal modificateur de la maladie (DMARD)
- utilisé chez les patients présentant un diagnostic définitif de maladie polyarticulaire ou de maladie oligoarticulaire réfractaire aux stéroïdes intra-articulaires
- Les DMARD utilisés dans le traitement de l'AJI comprennent
- le méthotrexate
- utilisé depuis des décennies et reste un traitement de base sûr et efficace (si la dose est contrôlée de manière appropriée)
- 10-15 mg/m2 une fois par semaine par voie orale ou sous-cutanée (maximum 25 mg/m2)
- généralement administré en même temps que l'acide folique, car le médicament perturbe le métabolisme du folate
- le folate peut être administré quotidiennement ou hebdomadairement, mais pas le même jour que le méthotrexate en raison d'un risque théorique de réduction de l'efficacité du méthotrexate
- contre-indiqué en cas de - dysfonctionnement du foie et des reins, immunodéficience, dysfonctionnement de la moelle osseuse, infection active, allaitement, grossesse
- effets secondaires - troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, anorexie), plus rarement élévations transitoires des transaminases hépatiques et troubles hématologiques
- sulfasalazine - en particulier pour l'arthrite liée à l'enthésite, la spondylarthropathie juvénile)
- léflunomide
- ciclosporine
- hydroxychloroquine
- tous les ARMM nécessitent des analyses sanguines de routine, une surveillance des cytopénies et des dysfonctionnements hépatiques et rénaux
- Agents biologiques (également connus sous le nom de produits biologiques)
- Il s'agit d'une nouvelle classe de médicaments qui cible les cytokines inflammatoires, ce qui a pour effet de "désactiver" le système auto-immun.
- les médicaments actuellement disponibles ou à l'étude pour l'AJI sont les suivants :
- Agents bloquant le TNF-α - Etanercept, Adalimumab, Infliximab
- modulateur de la costimulation des cellules T - Abatacept
- agents bloquant l'interleukine 1 - Anakinra, Rilonacept, Canakinumab
- Le NICE a suggéré que (4) :
- L'anakinra est recommandé comme option pour le traitement de la maladie de Still avec une activité modérée à élevée de la maladie, ou une activité continue de la maladie après la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de glucocorticoïdes. Il n'est recommandé que dans les cas suivants
- la maladie de Still de l'adulte qui n'a pas répondu de manière satisfaisante à au moins deux antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) conventionnels
- l'arthrite juvénile idiopathique systémique chez les personnes de 8 mois et plus avec un poids corporel de 10 kg ou plus qui n'a pas répondu à au moins un DMARD conventionnel.
- agent bloquant l'interleukine 6 - Tocilizumab
- Agent de déplétion des cellules B - Rituximab
- corticostéroïdes systémiques
- souvent utilisés dans le traitement d'induction de l'AJI ou dans la gestion des poussées de la maladie
- par exemple, en attendant que les DMARD fassent effet et chez les patients atteints d'arthrite juvénile idiopathique systémique ou polyarticulaire sévère ne répondant pas au traitement par les DMARD synthétiques et biologiques
- utilisé principalement dans le traitement des enfants atteints d'une maladie polyarticulaire ou systémique - administré sous forme d'une "impulsion" à forte dose de 30 mg/kg par jour de méthylprednisolone intraveineuse pendant trois jours, suivie d'une cure de sevrage de prednisolone orale à raison de 1 à 2 mg/kg par jour (1,2).
Les autres traitements de l'AJI comprennent
- la physiothérapie - pour maintenir une fonction musculaire et articulaire normale
- la rééducation
- par exemple - traitement par la chaleur ou le froid, massage, exercices thérapeutiques et attelles
- aide au retour à une activité quotidienne normale
- recommandée par la British Society for Paediatric and Adolescent Rheumatology standards of care guideline (Société britannique de rhumatologie pédiatrique et adolescente)
- thérapie psychologique et éducation
- contrôles réguliers par un rhumatologue pédiatrique, un ophtalmologue, un dermatologue, un orthopédiste, un orthodontiste, un médecin généraliste, un psychologue et un kinésithérapeute ou un ergothérapeute en fonction du sous-type et de la gravité de l'AJI (1).
Référence :