L'hypotension orthostatique (OH) ou hypotension posturale
- survient lorsque les mécanismes de régulation de la PA orthostatique échouent. Cette régulation dépend des baroréflexes, d'un volume sanguin normal et des défenses contre une accumulation veineuse excessive.
L'OH est définie comme une réduction de la PA systolique d'au moins 20 mm Hg ou de la PA diastolique d'au moins 10 mm Hg dans les 3 minutes qui suivent le lever (3).
L'hypotension orthostatique "classique" survient dans les trois minutes qui suivent le lever, l'hypotension orthostatique "retardée" survient après trois minutes.
L'hypotension orthostatique (OH) survient lorsque les mécanismes de régulation de la PA orthostatique échouent.
- Cette régulation dépend des baroréflexes, d'une volémie normale et des défenses contre une accumulation veineuse excessive.
- Les causes de l'OH sont nombreuses
- le vieillissement associé à des maladies telles que le diabète et la maladie de Parkinson entraîne une prévalence de 10 à 30 % chez les personnes âgées (1)
- ces conditions entraînent une défaillance du baroréflexe avec pour conséquence une combinaison d'OH, d'hypertension en décubitus dorsal et une perte de la variation diurne de la tension artérielle
- 20 % des adultes de plus de 60 ans vivant dans la communauté et une personne sur quatre résidant dans un établissement de soins de longue durée souffrent d'hypotension orthostatique (2).
- environ un quart des patients diabétiques souffrent d'hypotension orthostatique (2).
- Un taux d'HbA1c élevé, l'hypertension et la neuropathie diabétique en augmentent la probabilité.
- un tiers des patients atteints de la maladie de Parkinson souffrent d'hypotension posturale (2)
L'établissement de profils à l'aide de mesures continues de la pression artérielle a permis de mettre en évidence quatre sous-types principaux (4) :
- hypotension orthostatique initiale
- récupération tardive de la pression artérielle
- hypotension orthostatique classique
- hypotension orthostatique retardée
- les présentations cliniques sont variées et vont du ralentissement cognitif avec inconscience de l'hypotension ou chutes inexpliquées à la présyncope classique et à la syncope
- l'hypotension orthostatique neurogène pourrait être la première manifestation clinique de la maladie de Parkinson ou des synucléinopathies apparentées, et coïncide souvent avec une hypertension en décubitus dorsal.
L'OH est associée à un risque accru de (2) :
- chutes
- d'insuffisance cardiaque
- maladie coronarienne
- d'accident vasculaire cérébral
- fibrillation auriculaire
- mortalité toutes causes confondues
- risque accru de troubles cognitifs, de démence et de dépression.
L'hypotension orthostatique doit être recherchée, surtout si le patient est symptomatique.
En général, le patient se plaint de trous de mémoire et de vertiges, qui sont le résultat d'une altération de la perfusion cérébrale.
Traitement de l'OH - La prise en charge et le pronostic varient en fonction de la cause sous-jacente, la principale distinction étant que l'hypotension orthostatique est neurogène ou non neurogène.
- Le traitement est imparfait car il est impossible de normaliser la PA en position debout sans générer une hypertension excessive en position couchée.
- l'objectif pratique est d'améliorer la PA en position debout afin de minimiser les symptômes et d'améliorer la durée de la position debout afin de pouvoir entreprendre les activités orthostatiques de la vie quotidienne, sans hypertension excessive en position couchée.
- Il est possible d'atteindre ces objectifs avec une combinaison de fludrocortisone et d'un agent pressant (midodrine ou droxidopa), complétée par des procédures visant à améliorer les défenses orthostatiques pendant les périodes de stress orthostatique accru. Ces procédures comprennent le traitement par bolus d'eau et les contre-manœuvres physiques.
Notes (5) :
- une revue systématique (13 études ; n=513) conclut que les preuves concernant les effets de la fludrocortisone sur la pression artérielle, les symptômes orthostatiques ou les événements indésirables chez les personnes souffrant d'hypotension orthostatique et de diabète ou de la maladie de Parkinson sont très incertaines, avec un manque de données sur le traitement à long terme dans d'autres maladies.
Le NICE précise
chez les personnes présentant des symptômes d'hypotension orthostatique, y compris des chutes ou des vertiges orthostatiques :
- mesurer la pression artérielle avec la personne allongée sur le dos (ou envisager une position assise, s'il n'est pas pratique de mesurer la pression artérielle avec la personne allongée)
- mesurer à nouveau la tension artérielle après que la personne a été debout pendant au moins une minute
- si la pression artérielle systolique de la personne chute de 20 mmHg ou plus, ou si sa pression artérielle diastolique chute de 10 mmHg ou plus, après que la personne a été debout pendant au moins 1 minute :
- envisager les causes probables, y compris l'examen de la médication en cours
- prendre en charge la personne de manière appropriée (par exemple, pour des conseils sur la prévention des chutes chez les personnes âgées)
- mesurer les tensions artérielles ultérieures lorsque la personne est debout
- envisager d'adresser la personne à un spécialiste si les symptômes d'hypotension orthostatique persistent malgré la prise en compte des causes probables
- si la chute de la pression artérielle est inférieure aux seuils ci-dessus et que la mesure de référence a été prise précédemment en position assise, répétez les mesures cette fois-ci en commençant par allonger la personne sur le dos
- envisager d'adresser la personne à un spécialiste pour une évaluation plus approfondie si les mesures de la pression artérielle ne confirment pas l'hypotension orthostatique malgré des symptômes évocateurs.
Référence :
- Low VA, Tomalia TA. Orthostatic Hypotension : Mechanisms, Causes, Management.J Clin Neurol. 2015 Jul ; 11(3) : 220-226.
- Gilani A et al. Postural Hypotension. BMJ 2021;373:n922 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n922
- Comité de consensus de l'American Autonomic Society et de l'American Academy of Neurology. Déclaration de consensus sur la définition de l'hypotension orthostatique, de la défaillance autonome pure et de l'atrophie du système multiple. Neurology. 1996;46:1470.
- Wieling W et al. Diagnostic et traitement de l'hypotension orthostatique. Lancet Neurology 2022 ; 21 (8) : 735-746
- Veazie S, Peterson K, Ansari Y, Chung KA, Gibbons CH, Raj SR, Helfand M. Fludrocortisone for orthostatic hypotension. Base de données Cochrane des revues systématiques 2021, numéro 5. Art. No. : CD012868. DOI: 10.1002/14651858.CD012868.pub2. Consulté le 09 décembre 2021.
- NICE (novembre 2023). Hypertension artérielle chez l'adulte : diagnostic et prise en charge.