Évaluation et diagnostic d'une douleur ou d'un malaise thoracique d'apparition récente dont l'origine cardiaque est suspectée

Pour les douleurs soupçonnées d'être d'origine cardiaque, il existe deux voies diagnostiques distinctes envisagées par le NICE (1)

• la première concerne les personnes souffrant de douleurs thoraciques aiguës et chez lesquelles on suspecte un syndrome coronarien aigu
• la seconde concerne les personnes souffrant d'une douleur thoracique stable intermittente et chez qui l'on suspecte un angor stable.

Présentation d'une douleur thoracique aiguë

• un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations au repos doit être réalisé dès que possible. Lorsque les patients sont orientés, envoyez les résultats à l'hôpital avant leur arrivée, si possible. L'enregistrement et l'envoi de l'ECG ne doivent pas retarder le transfert à l'hôpital.
  
  
• ne pas exclure un syndrome coronarien aigu (SCA) lorsque le patient présente un ECG à 12 dérivations normal au repos
  
  
• l'oxygène ne doit pas être administré systématiquement, mais la saturation en oxygène doit être surveillée par oxymétrie de pouls dès que possible, idéalement avant l'admission à l'hôpital. L'oxygène supplémentaire ne doit être proposé qu'aux
  • aux personnes dont la saturation en oxygène (SpO2) est inférieure à 94 % et qui ne risquent pas de souffrir d'insuffisance respiratoire hypercapnique, en visant une SpO2 comprise entre 94 et 98 %.
  • aux personnes souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive et présentant un risque d'insuffisance respiratoire hypercapnique, pour atteindre une SpO2 cible de 88-92% jusqu'à ce que l'analyse des gaz du sang soit disponible.
  • les symptômes d'un SCA ne doivent pas être évalués différemment selon les groupes ethniques. Il n'y a pas de différences majeures dans les symptômes d'un SCA entre les différents groupes ethniques.

Présentation d'une douleur thoracique stable

• L'angine de poitrine stable doit être diagnostiquée sur la base de l'un des éléments suivants :
  • l'évaluation clinique seule ou
  • l'évaluation clinique et les tests diagnostiques (c'est-à-dire les tests anatomiques à la recherche d'une coronaropathie obstructive et/ou les tests fonctionnels à la recherche d'une ischémie myocardique).
    
    
• si les personnes présentent les caractéristiques d'un angor typique d'après l'évaluation clinique et que leur probabilité estimée de coronaropathie est supérieure à 90 % (voir tableaux), il n'est pas nécessaire de procéder à d'autres investigations diagnostiques. Prendre en charge l'angine de poitrine comme une angine de poitrine

Tableau 1 : Douleur thoracique non angineuse - % de probabilité de maladie coronarienne

Le tableau 1 représente les personnes présentant des symptômes de douleur thoracique non angineuse, qui ne feraient pas l'objet d'un examen de routine pour un angor stable.

Tableau 2 : Douleur angineuse atypique - % de probabilité de maladie coronarienne

Tableau 3 : Angine de poitrine typique - % de probabilité de maladie coronarienne

• pour les hommes de plus de 70 ans présentant des symptômes atypiques ou typiques, supposer une estimation > 90 %.
• Pour les femmes de plus de 70 ans, supposer une estimation de 61-90% SAUF pour les femmes à haut risque ET présentant des symptômes typiques où un risque de > 90% doit être supposé.
• Les valeurs sont exprimées en pourcentage de personnes ayant une maladie coronarienne significative à l'âge de la mi-décennie.
• Hi = Risque élevé = diabète, tabagisme et hyperlipidémie (cholestérol total > 6,47 mmol/litre)
• Lo = Risque faible = aucun de ces trois facteurs
• Remarque :
  • Ces résultats sont susceptibles de surestimer la maladie coronarienne dans les populations de soins primaires. En cas de modifications ST-T ou d'ondes Q sur l'ECG au repos, la probabilité d'une maladie coronarienne est plus élevée dans chaque cellule du tableau.

À moins que la suspicion clinique ne soit renforcée par d'autres aspects de l'histoire et des facteurs de risque, exclure le diagnostic d'angine stable si la douleur n'est pas angineuse.

D'autres caractéristiques rendent le diagnostic d'angor stable improbable lorsque la douleur thoracique est

• continue ou très prolongée et/ou
• sans rapport avec l'activité et/ou
• provoquée par l'inspiration et/ou
• associée à des symptômes tels que des vertiges, des palpitations, des picotements ou des difficultés à avaler. Envisager des causes de douleur thoracique autres que l'angine (telles que des douleurs gastro-intestinales ou musculo-squelettiques).
• Le SIGN considère les options d'investigation et de prise en charge en fonction de la suspicion d'angine de poitrine (2) :

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Référence :

1. NICE. Douleur thoracique d'apparition récente d'origine cardiaque présumée : évaluation et diagnostic. Clinical guideline [CG95]Publié : 24 mars 2010 Dernière mise à jour : 30 novembre 2016
2. SIGN (avril 2018). Prise en charge de l'angine stable