Les interventions en cas d'accident vasculaire cérébral ischémique aigu sont les suivantes :
- les médicaments antithrombotiques et antiplaquettaires, par exemple l'aspirine
- NICE indique (1) :
- toutes les personnes présentant un accident vasculaire cérébral aigu dont le diagnostic d'hémorragie intracérébrale primaire a été exclu par l'imagerie cérébrale devraient recevoir, dès que possible et en tout cas dans les 24 heures, de l'aspirine :
- 300 mg d'aspirine par voie orale si elles ne sont pas dysphagiques ou
- 300 mg d'aspirine par voie rectale ou par sonde entérale s'il est dysphagique.
- par la suite, l'aspirine 300 mg doit être poursuivie jusqu'à 2 semaines après l'apparition des symptômes de l'AVC, date à laquelle un traitement antithrombotique définitif à long terme doit être instauré. Les personnes qui sortent de l'hôpital avant 2 semaines peuvent commencer un traitement à long terme plus tôt.
- toute personne souffrant d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu pour laquelle une dyspepsie antérieure associée à l'aspirine est signalée devrait recevoir un inhibiteur de la pompe à protons en plus de l'aspirine
- toute personne victime d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu qui est allergique ou véritablement intolérante à l'aspirine devrait recevoir un autre agent antiplaquettaire
- le traitement anticoagulant ne doit pas être utilisé de manière systématique pour le traitement de l'AVC aigu
- le clopidogrel est l'agent antiplaquettaire indiqué pour la prévention secondaire après la prise en charge aiguë de l'AVC (2).
- en cas d'AVC veineux aigu
- les personnes chez qui une thrombose du sinus veineux cérébral a été diagnostiquée (y compris celles présentant une hémorragie cérébrale secondaire) devraient se voir proposer un traitement anticoagulant à pleine dose (héparine à pleine dose dans un premier temps, puis warfarine [rapport international normalisé de 2 à 3]), sauf si des comorbidités empêchent l'utilisation de ce traitement.
- en cas d'AVC associé à une dissection artérielle
- des anticoagulants ou des antiplaquettaires devraient être proposés aux personnes victimes d'un accident vasculaire cérébral secondaire à une dissection artérielle aiguë.
- supplément d'oxygène (1)
- Ne donner un supplément d'oxygène aux personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral que si leur saturation en oxygène est inférieure à 95 %. L'utilisation systématique d'oxygène supplémentaire n'est pas recommandée chez les personnes victimes d'un AVC aigu qui ne sont pas hypoxiques.
- agents neuroprotecteurs
- thrombolyse en cas d'AVC aigu
- thrombectomie en cas d'accident vasculaire cérébral aigu
- hémicraniotomie décompressive en cas d'accident vasculaire cérébral aigu
Inversion du traitement anticoagulant chez les personnes ayant subi un AVC hémorragique
- ramener les niveaux de coagulation à la normale dès que possible chez les personnes ayant subi une hémorragie intracérébrale primaire et qui recevaient de la warfarine avant leur AVC (et dont le rapport international normalisé est élevé).
- en inversant les effets de la warfarine à l'aide d'une combinaison de concentré de complexe prothrombique et de vitamine K par voie intraveineuse.
Une étude fondée sur des données probantes a suggéré que (3) :
- le traitement à l'aspirine est une intervention bénéfique
- un compromis entre les avantages et les inconvénients :
- associé à la thrombolyse dans l'AVC ischémique aigu (augmente la mortalité globale et les hémorragies fatales mais réduit la dépendance chez les survivants ; les effets bénéfiques sur la dépendance ne s'étendent pas à la streptokinase)
- associés à une anticoagulation systémique immédiate
- les agents neuroprotecteurs (antagonistes des canaux calciques, agonistes de l'acide ÿ-aminobutyrique, lubeluzole, antagonistes de la glycine, tirilazad, antagonistes du N-méthyl-D-aspartate) n'ont probablement pas été bénéfiques
- la réduction aiguë de la pression artérielle était probablement inefficace ou nocive.
Les interventions pour d'autres causes d'accidents vasculaires cérébraux aigus comprennent :
- l'évacuation d'un hématome intracérébral :
- particulièrement important pour les hémorragies cérébelleuses car l'effet de masse peut être rapidement fatal et les résultats chirurgicaux sont relativement bons
- accident vasculaire cérébral dû à des affections inflammatoires telles que la vascularite cérébrale :
- un diagnostic rapide et l'utilisation de stéroïdes peuvent empêcher une aggravation de la situation.
- les accidents vasculaires cérébraux dus à des urgences cardiovasculaires peuvent être traités chirurgicalement :
- endocardite infectieuse non contrôlée
- dissection aortique
- myxome de l'oreillette gauche
Référence :