Ablation par radiofréquence percutanée dans la FA

• l'ablation percutanée par radiofréquence est une option thérapeutique pour les patients symptomatiques atteints de fibrillation auriculaire réfractaire au traitement médicamenteux antiarythmique ou lorsque le traitement médical est contre-indiqué en raison d'une comorbidité ou d'une intolérance (1).
  • La découverte des veines pulmonaires comme site d'initiation de la fibrillation auriculaire a conduit au développement de procédures curatives par cathéter. Celles-ci impliquent l'administration d'énergie par radiofréquence dans le but d'isoler électriquement les veines pulmonaires de l'oreillette gauche. Ces techniques ont évolué depuis 1997 et le taux de réussite escompté est actuellement d'environ 80 % dans des mains expérimentées (2).
    
    
• procédure (1)
  • procédure peu invasive généralement pratiquée sous sédation.
  • Le cathéter est inséré dans la veine fémorale et avancé dans le cœur, sous guidage radioscopique pour assurer un positionnement correct.
    • l'embout du cathéter envoie de l'énergie par radiofréquence, produisant de la chaleur qui endommage la zone ciblée de la voie de conduction
  • des tests électrophysiologiques sont effectués avant l'intervention pour identifier et cartographier la source des signaux électriques anormaux
  • différentes stratégies peuvent être utilisées, notamment l'ablation linéaire dans l'oreillette gauche ou droite et la veine pulmonaire focale pour isoler les déclencheurs de la fibrillation auriculaire qui proviennent de la veine pulmonaire.
    
    
• l'efficacité (1)
  • les résultats d'une vaste enquête ont révélé que 76 % (6644/8745) des patients traités présentaient une résolution des symptômes de la fibrillation auriculaire après un suivi médian de 12 mois (cette proportion variait de 22 % à 91 % selon les centres).
    
    
• les complications (1)
  • un taux de complication de 6% (524/8745) a été rapporté dans l'étude portant sur 8745 patients ayant subi une ablation percutanée par radiofréquence pour une fibrillation auriculaire.
    • les complications les plus importantes signalées dans cette étude étaient quatre décès précoces (< 1 %), 20 accidents vasculaires cérébraux (< 1 %), 47 accidents ischémiques transitoires (1 %), 117 cas de sténose des veines pulmonaires (1 %), 107 épisodes de tamponnade cardiaque (1 %) et 37 cas de fistule artério-veineuse (< 1 %)
  • des études montrent que 2 % et 4 % des patients (12/589 et 340/8745, respectivement) ont développé un flutter auriculaire atypique d'apparition récente après avoir subi une ablation percutanée par radiofréquence
  • une série de cas portant sur 632 procédures a fait état d'un taux de perforation cardiaque de 2 % (15 procédures), chaque cas nécessitant une péricardiocentèse : tous les patients concernés ont survécu.

La cryoablation percutanée par ballonnet pour l'isolation de la veine pulmonaire en cas de fibrillation auriculaire est également une option thérapeutique (3)

• procédure :
  • le patient étant sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale et sédation, des cathéters sont introduits par voie percutanée dans une ou les deux veines fémorales
    • un ou plusieurs cathéters à électrodes sont placés dans le cœur pour permettre la stimulation. Un cathéter à électrode supplémentaire est placé dans une veine ou dans le cœur pour permettre la stimulation du nerf phrénique.
    • une ou deux gaines sont introduites dans l'oreillette gauche par voie transseptale. Un cathéter de cartographie circulaire multipolaire (pour enregistrer les signaux électriques provenant des ostia des veines pulmonaires) et le cathéter de cryoablation à ballonnet sont passés dans les deux gaines.
    • le cathéter de cryoablation à ballonnet est placé au niveau de l'un des ostia de la veine pulmonaire et le ballonnet est gonflé pour permettre un contact continu entre le ballonnet et le myocarde auriculaire. Le bon contact est confirmé par fluoroscopie en injectant du produit de contraste dans la veine pulmonaire par la lumière du cathéter à ballonnet.
      • lorsque le cathéter à ballonnet a été positionné de manière satisfaisante, il est refroidi par salves d'environ 4 minutes, afin d'isoler de manière circonférentielle les cellules responsables de l'arythmie. Cette isolation est évaluée à l'aide du cathéter de cartographie. Chacune des veines pulmonaires est traitée de la même manière, jusqu'à ce qu'elles soient toutes isolées électriquement
        
        
• efficacité :
  • dans une série de cas de 346 patients traités par cryoablation par ballonnet (traitement complété par un cathéter de cryoablation si l'isolation n'a pas été réalisée), le rythme sinusal a été maintenu sans médicaments antiarythmiques chez 74% (159, dénominateur non rapporté) des patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique et 42% (13/31) des patients atteints de fibrillation auriculaire persistante (suivi non indiqué).
    
    
• complications
  • une série de cas portant sur 346 patients a fait état d'une tamponnade péricardique périprocédurale chez deux patients, tous deux traités avec succès par drainage péricardique et sans nécessité d'intervention chirurgicale
    • une série de cas comparatifs portant sur 133 patients a fait état d'un épanchement péricardique dans les 24 heures chez 11 % (5/46) des patients traités par cryoablation par ballonnet et chez 16 % (14/87) des patients traités par ablation par radiofréquence (un drainage a été nécessaire chez un patient dans chaque groupe ; tous les autres épanchements se sont résorbés spontanément)
    • lésion du nerf phrénique droit chez 8 % (26/346) des patients lors de la cryoablation par ballonnet de la veine pulmonaire supérieure droite.
    • Une série de cas comparatifs portant sur 74 patients traités par cryoablation par ballonnet (n = 67) ou par cryocathéter (n = 7) a fait état d'une ulcération de l'œsophage identifiée par endoscopie chez 17 % (6/35) des patients et 0/7 patients respectivement dans la semaine qui a suivi l'intervention. Tous étaient asymptomatiques et se sont résorbés dans les 3 mois.
    • un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire a été signalé chez moins de 1 % des patients (4/1241) dans l'étude systématique.

Le guide NICE sur la fibrillation auriculaire stipule que (4) :

• stratégie de stimulation et d'ablation
  • envisager la stimulation et l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire pour les personnes souffrant de fibrillation auriculaire permanente avec des symptômes ou un dysfonctionnement du ventricule gauche que l'on pense être causé par des fréquences ventriculaires élevées.
    
    
  • lorsqu'on envisage la stimulation et l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire, réévaluer les symptômes et la nécessité de l'ablation après la stimulation et l'optimisation du traitement médicamenteux.
    
    
  • envisager l'ablation par cathéter de l'oreillette gauche avant la stimulation et l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire pour les personnes souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique ou d'insuffisance cardiaque causée par une fibrillation auriculaire non permanente (paroxystique ou persistante).
    
    
• ablation de l'oreillette gauche
  
  
  • si le traitement médicamenteux est inefficace, inadapté ou non toléré chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante symptomatique :
    • envisager l'ablation point par point par radiofréquence ou
    • si l'ablation par radiofréquence point par point est jugée inadaptée, envisager l'ablation par cryoballon ou l'ablation par ballon laser.
      
      
  • envisager une ablation chirurgicale de l'oreillette gauche en même temps qu'une autre intervention chirurgicale cardiothoracique pour les personnes présentant une fibrillation auriculaire symptomatique.
    
    
• prévenir la récidive après l'ablation
  • envisager un traitement antiarythmique pendant 3 mois après l'ablation de l'auricule gauche pour prévenir la récurrence de la fibrillation auriculaire, en tenant compte des préférences de la personne, des risques et des bénéfices potentiels
  • réévaluer la nécessité d'un traitement antiarythmique trois mois après l'ablation de l'oreillette gauche.

Notes (2) :

• un certain nombre d'études ont montré que l'ablation par cathéter est supérieure aux médicaments antiarythmiques pour maintenir le rythme sinusal
• les taux de réussite de l'ablation sont les plus élevés chez les patients souffrant de FA paroxystique et de FA persistante de moins de 12 mois
• l'ablation a moins de chances de réussir en présence d'une cardiopathie structurelle avancée ou d'une FA persistante de longue durée.

Référence :

1. NICE (avril 2006). Ablation percutanée par radiofréquence pour la fibrillation auriculaire
2. British Heart Foundation Factfile (mai 2012). Fibrillation auriculaire - diagnostic et prise en charge.
3. NICE (mai 2012). Cryoablation percutanée par ballonnet pour l'isolation de la veine pulmonaire dans la fibrillation auriculaire.
4. NICE (avril 2021). Fibrillation auriculaire