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Hyperlipidémie

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Il s'agit de conditions dans lesquelles il y a un niveau élevé de lipides dans le sang.

Une augmentation des chylomicrons ou des lipoprotéines de très faible densité entraîne une augmentation des triglycérides.

Une augmentation des lipoprotéines de faible densité ou des lipoprotéines de densité intermédiaire entraîne une augmentation du cholestérol.

Identifier et évaluer le risque de maladie cardiovasculaire (MCV)

utiliser l'outil d'évaluation du risque QRISK2 pour évaluer le risque de MCV dans le cadre de la prévention primaire des MCV chez les personnes âgées de 84 ans ou moins
ne pas utiliser d'outil d'évaluation du risque pour évaluer le risque de MCV chez les personnes dont le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 et/ou qui présentent une albuminurie. Ces personnes présentent un risque accru de MCV
ne pas utiliser d'outil d'évaluation du risque pour évaluer le risque de MCV chez les personnes atteintes de diabète de type 1
utiliser l'outil d'évaluation du risque QRISK2 pour évaluer le risque de MCV chez les personnes atteintes de diabète de type 2
ne pas utiliser d'outil d'évaluation des risques pour les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires préexistantes
ne pas utiliser d'outil d'évaluation des risques pour les personnes présentant un risque élevé de MCV en raison d'une hypercholestérolémie familiale ou d'autres troubles héréditaires du métabolisme des lipides
reconnaître que les scores standard de risque de MCV sous-estiment le risque chez les personnes qui présentent un risque supplémentaire en raison de pathologies ou de traitements sous-jacents. Ces groupes comprennent
- les personnes traitées pour le VIH
- les personnes souffrant de graves problèmes de santé mentale
- les personnes qui prennent des médicaments susceptibles de provoquer une dyslipidémie, tels que les antipsychotiques, les corticostéroïdes ou les immunosuppresseurs
- les personnes souffrant de troubles auto-immuns tels que le lupus érythémateux disséminé et d'autres troubles inflammatoires systémiques.
reconnaître que le risque de MCV sera sous-estimé chez les personnes qui suivent déjà un traitement antihypertenseur ou de modification des lipides, ou qui ont récemment arrêté de fumer. Faire preuve de discernement clinique pour décider de la poursuite du traitement des facteurs de risque chez les personnes dont le risque de maladie cardiovasculaire est inférieur au seuil à partir duquel un traitement est nécessaire
l'obésité sévère (indice de masse corporelle supérieur à 40 kg/m2) augmente le risque de MCV. En tenir compte lors de l'utilisation des scores de risque pour éclairer les décisions thérapeutiques dans ce groupe.
considérer les personnes âgées de 85 ans ou plus comme présentant un risque accru de MCV du seul fait de leur âge, en particulier les personnes qui fument ou qui ont une tension artérielle élevée.

Thérapie de modification des lipides pour la prévention primaire et secondaire des MCV (1)

avant de commencer un traitement de modification des lipides pour la prévention primaire des MCV, prélever au moins un échantillon de lipides pour mesurer un profil lipidique complet
- doit comprendre la mesure du cholestérol total, du cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL), du cholestérol non HDL et des concentrations de triglycérides (un échantillon à jeun n'est pas nécessaire)
l'atorvastatine 20 mg doit être proposée pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires aux personnes dont le risque de développer une maladie cardiovasculaire sur 10 ans est supérieur ou égal à 10 %. Estimer le niveau de risque à l'aide de l'outil d'évaluation QRISK2.
si une personne est atteinte d'une MCV, commencer le traitement le traitement par statine chez les personnes atteintes de MCV avec l'atorvastatine 80 mg . Une dose plus faible d'atorvastatine si l'un des éléments suivants s'applique :
- interactions médicamenteuses potentielles
- risque élevé d'effets indésirables
- préférence du patient

Taux de cholestérol cible (1)

mesurer le cholestérol total, le cholestérol HDL et le cholestérol non-HDL chez toutes les personnes qui ont commencé un traitement par statine à haute intensité après 3 mois de traitement et viser une réduction de plus de 40 % du cholestérol non-HDL. Si une réduction de plus de 40 % du cholestérol non-HDL n'est pas atteinte :
- discuter de l'observance et du moment de la prise
- optimiser l'observance du régime alimentaire et des mesures d'hygiène de vie
- envisager d'augmenter la dose si la personne a commencé à prendre moins de 80 mg d'atorvastatine et qu'elle est jugée plus à risque en raison de ses comorbidités, de son score de risque ou de son jugement clinique.

Objectifs de la ligne directrice européenne (2) :

La ligne directrice européenne considère les patients en termes de différents niveaux de risque et les objectifs reflètent les différents niveaux de risque. La ligne directrice stipule que "...en général, le cholestérol plasmatique totaln général, le cholestérol plasmatique total doit être <5 mmol/L (<190 mg/dL) et le cholestérol LDL doit être <3 mmol/L (<115 mg/dL). Chez les sujets présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire, les objectifs thérapeutiques doivent être moins élevés.

Niveau de risque	Facteurs entrant dans cette catégorie de risque	Objectif d'abaissement du taux de lipides
Risque très élevé	Sujets présentant l'une des caractéristiques suivantes MCV documentée par des tests invasifs ou non invasifs (tels que coronarographie, imagerie nucléaire, échocardiographie d'effort, plaque carotidienne à l'échographie), antécédents d'infarctus du myocarde, de SCA, de revascularisation coronarienne (ICP, CABG) et d'autres procédures de revascularisation artérielle, d'accident vasculaire cérébral ischémique, de maladie artérielle périphérique (MAP). diabète sucré (type 1 ou type 2) avec un ou plusieurs facteurs de risque CV et/ou lésions des organes cibles (comme la microalbuminurie : 30-300 mg/24 h) une maladie rénale chronique (MRC) sévère (DFG <30 ml/min/ 1,73 m2). un SCORE calculé >= 10 % (d'un événement cardiovasculaire fatal au cours des 10 prochaines années).	L'objectif de cholestérol LDL est <1,8 mmol/L (moins de 70 mg/dL) ou une réduction >=50% du cholestérol LDL lorsque le niveau cible ne peut être atteint.
Risque élevé	Sujets présentant l'une des caractéristiques suivantes facteurs de risque uniques nettement élevés, tels que les dyslipidémies familiales et l'hypertension artérielle sévère diabète sucré (type 1 ou type 2) mais sans facteurs de risque CV ni lésions des organes cibles maladie rénale chronique modérée (DFG 30-59 ml/min/1,73 m2). SCORE calculé de >= 5 % et de ,10 % pour le risque décennal de MCV mortelle.	Un objectif de cholestérol LDL de 2,5 mmol/L (moins de 100 mg/dL) doit être envisagé.
Risque modéré	Les sujets sont considérés comme présentant un risque modéré lorsque leur SCORE est >1 et <5% à 10 ans. De nombreux sujets d'âge moyen appartiennent à cette catégorie. Le risque peut également être plus élevé que ce qui est indiqué dans les tableaux*.	Un objectif de cholestérol LDL <3,0 mmol/L (moins de 115 mg/dL) doit être envisagé.
Risque faible	La catégorie à faible risque s'applique aux personnes dont le SCORE est inférieur à 1 % et qui ne présentent pas d'éléments susceptibles de les placer dans une situation de risque modéré.	pas de cible

Les tableaux de risque SCORE utilisés dans cette ligne directrice ne sont pas équivalents à QRISK2 car le risque SCORE est basé sur le risque d'un événement MCV MORTAL au cours des 10 prochaines années. Pour plus d'informations sur les tableaux SCORE, cliquez ici.

*Le risque peut également être plus élevé que ne l'indiquent les tableaux chez les personnes suivantes

les sujets sédentaires et ceux souffrant d'obésité centrale ; ces caractéristiques déterminent de nombreux autres aspects du risque énumérés ci-dessous. Le risque accru associé à la surcharge pondérale est plus important chez les sujets jeunes que chez les sujets plus âgés.
les personnes socialement défavorisées et celles appartenant à des minorités ethniques.
les personnes atteintes de diabète : Les tableaux SCORE ne doivent être utilisés que chez les diabétiques de type 1 ne présentant pas de lésions des organes cibles. Le risque augmente avec la concentration de sucre dans le sang avant que le diabète ne se manifeste.
les personnes présentant un faible taux de cholestérol HDL, une augmentation des triglycérides, du fibrinogène, de l'apolipoprotéine B (apoB) et de la lipoprotéine(a) [Lp(a)], en particulier en cas d'hypercholestérolémie familiale, et peut-être une augmentation de la CRP à haute sensibilité (hsCRP). En particulier, un faible taux de HDL indiquera un niveau de risque plus élevé chez les deux sexes, dans tous les groupes d'âge et à tous les niveaux de risque.
les personnes asymptomatiques présentant des signes précliniques d'athérosclérose, par exemple une plaque à l'échographie carotidienne
les personnes souffrant d'une maladie rénale chronique modérée à sévère [débit de filtration glomérulaire (DFG) <60 ml/min/1,73 m2]
des antécédents familiaux positifs de maladies cardiovasculaires prématurées.

HDL et triglycérides (2)

Bien qu'un faible taux de cholestérol HDL soit un facteur de risque indépendant de MCV, aucun objectif de traitement spécifique n'a encore été défini, mais il peut être envisagé à des concentrations >1,0 mmol/L (40 mg/dL) chez les hommes et >1,2 mmol/L 45 mg/dL) chez les femmes. De même, les triglycérides à jeun doivent être < 1,7 mmol/L (150 mg/dL).

Références :

Visseren F et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice : Développées par la Task Force pour la prévention des maladies cardiovasculaires en pratique clinique avec des représentants de la Société européenne de cardiologie et de 12 sociétés médicales. European Heart JournalVolume 42, numéro 34, 7 septembre 2021, pages 3227-3337.
NICE. Maladie cardiovasculaire : évaluation et réduction des risques, y compris la modification des lipides. Directive NICE NG238. Publié en décembre 2023

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